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Approaches To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imaging
Michael L. Richardson, M.D.

Calcificaciones de Tejidos Blandos

Afortunadamente el diagnóstico diferencial de este hallazgo no es demasiado difícil. Las calcificaciones del tejido blando normalmente son causadas por una de lo siguiente seis entidades.

Como se puede ver, casi todas las calcificaciones que se ven en los tejidos blandos, en la práctica radiográfica, son debidas a la calcificación distrófica. ¿Qué significa esto? Simplemente: cuando el tejido se lesiona, el propio cuerpo responde a esta lesión de una manera no especifica con una reacción de respuesta inflamatoria genérica.

Esto a veces acaba con la calcificación del tejido dañado. Esta calcificación normalmente sólo es microscópica, pero de vez en cuando se puede ver en las radiografías. La calcificación distrófica significa daño tisular de cualquier naturaleza. Posibles causas para el diagnóstico diferencial universal:

El código mnemotécnico = VINDAT

Diagnóstico Diferencial genérico de las Calcificaciones Distróficas de los Tejidos Blandos

• Vascular

insuficiencia venosa

• Infección

Infestación parasitaria

	cisticercosis
	dracunculiasis
	armillifer armillatus
	etc.

• Neoplasia

tumor primario formador de hueso

	osteoma
	osteosarcoma

necrosis tumoral

• Drogas

vitamina D

• Autoimmune

	dermatomiositis
	esclerodermia

• Trauma

	osificación heterotópica
	granulomas por  inyección

Algún foco de calcificación distrófica evolucionará hacia la osificación. El mejor nombre para este proceso es el de osificación heterotópica (formación de hueso fuera de su situación usual). El término de miositis osificante es inexacto y anticuado y ya no debe usarse. Este término hace pensar que ocurre en el músculo (mio-) y es un proceso inflamatorio primario (-itis). De hecho, este proceso no ocurre sólo en el músculo, también en el tejido conjuntivo. Igualmente, cualquier clase de lesión del tejido puede causar osificación heterotópica, no sólo la inflamación.

Así que, simplemente se ha encontrado alguna materia blanca (radio opaca) en el tejido blando de un paciente. ¿Yeso que es? Bien, antes de ir demasiado lejos, es bueno (en intereses de la precisión) decidir si se trata de una calcificación o una osificación. Si el proceso de osificación ha progresado bastante; esta distinción puede hacerse, aunque esto no siempre es posible. Hay dos palabras para distinguir la calcificación de la osificación: el orden y la organización. En el hueso, el calcio no está depositado al azar. Más bien, se extiende en un cierto patrón de organización. Busque una cáscara circundante de hueso cortical denso que rodea un espacio medular central.

Puesto que la mayoría de las calcificaciones son distróficas, el principal trabajo es ahora escoger las causas más probables. La morfología real de la calcificación puede ayudar. Por ejemplo, considérese la trombosis venosa. Cuando esto ocurre alrededor de una válvula venosa, la calcificación resultante (o la osificación) es redonda, densa, y a veces laminada, y se llama flebolito. Éstos normalmente se ven en el complejo plexo venoso de la pelvis. También pueden verse en las venas periféricas, sobre todo en las extremidades inferiores. Raramente, se pueden ver en los hemangiomas del tejido blando.

Las infestaciones parasitarias no son frecuentes en nuestro medio, sin embargo hay que tenerlas presentes en el diagnóstico diferencial. Con la infestación parasitaria, la morfología de las calcificaciones puede ser bastante específica. La imagen clásica de la cisticercosis, son focos múltiples y elongados de calcificación de forma y tamaño de granos de arroz. Éstas calcificaciones “en grano de arroz” normalmente se orientan a lo largo de la dirección de las fibras del músculo. Por otro lado, la dracunculiasis, forma calcificaciones pequeñas en forma semilunar.

La quimioterapia o radioterapia de un tumor del tejido blando puede calcificar, debido a la necrosis del tumor. En este caso, una buena historia proporcionará normalmente la respuesta.

Los granulomas por inyección tienden a ser focales y densamente calcificados. Se localizan típicamente en los sitios comunes de inyección intramuscular, como el glúteo mayor.

 Las  enfermedades autoinmunes como el síndrome CREST o la dermatomiositis también pueden causar calcificaciones de los tejidos blandos. El síndrome de CREST consiste en calcinosis dérmica (normalmente la piel de las manos o muñecas),  fenómeno de Raynaud, desórdenes del esófago, esclerodactilia, y telangiectasias. En la dermatomiositis, las calcificaciones más prominentes están en los músculos de los brazos y piernas.

La osificación heterotópica puede ocurrir casi en cualquier parte del sistema musculoesquelético. Normalmente se ve tras una lesión focal de una área. Sin embargo, también es una complicación común de lesión cerrada de la cabeza, paraplejia o cuadriplegia. En este grupo de  pacientes, la osificación ocurre normalmente sobre los hombros, codos, o caderas. Ciertos pacientes con espondilitis anquilopoyética o DISH (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis), tienen predilección para formar hueso alrededor de los sitios quirúrgicos. Una causa rara de osificación heterotópica es conocida como miositis osificante congénita universal. Como su nombre indica, esta entidad es congénita y hereditaria. Se caracteriza por la osificación profunda de los tejidos blandos a lo largo del cuerpo. Esta osificación interfiere con el movimiento y respiración, y es normalmente letal a una edad temprana.

El resto de pacientes que no tienen una calcificación distrófica son de más difícil diagnóstico.

Las calcificaciones metastáticos pueden ser el resultado de cualquier proceso con un producto de calcio-fosfato elevado. Las entidades como el fracaso renal, hiperparatiroidismo, sarcoidosis, síndrome de leche-alcalinos, etc., puede llevar a las calcificaciones metastáticas. Éstas a menudo son finas y difusas a lo largo de los tejidos blandos.

La enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio hidratado (CPPD) normalmente se asocia con la condrocalcinosis. Aparecen típicamente como finas líneas blanca suprayacentes al cartílago hialino articular. CPPD también se asocia con las calcificaciones de los tejidos blandos de la columna.

La calcinosis Tumoral es una entidad rara, de etiología desconocida. Cincuenta por ciento de estos pacientes pueden tener algunas anormalidades asociadas en las pruebas de laboratorio renales. Las calcificaciones son normalmente grandes, globulares, y localizadas sobre los tejidos blandos de las articulaciones.

La tendinitis calcificada, normalmente se ve sobre el hombro. La apariencia típica es de pequeños globos de calcificación focal amorfa, normalmente alrededor del tendón del supraespinoso. Estas calcificaciones están en la forma de una pasta espesa de cristales de hidroxiapatita.

El osteosarcoma puede metastatizar de vez en cuando al tejido blando. Esto es raro, y puede imitar la osificación heterotópica. Una variedad aun más rara de osteosarcoma se origina principalmente en el tejido blando. 

References:

1. Stewart VL, Herling P, Dalinka MK. Calcification in soft tissues. JAMA 1983;250(1):78-81.
2. Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed., Philadelphia, WB Saunders, 1994.