Dr. Arturo Mahiques

... Estrategias en las Metastasis ...

El esqueleto es un sitio común de metástasis de varios carcinomas viscerales. En 3 a 4 por ciento de todos los pacientes con enfermedad metastásica, el sitio primario es desconocido, y 10 a 15 por ciento de estos pacientes tiene implicación del esqueleto. En los pacientes mayores de cuarenta años que tienen una lesión del hueso sintomática, destructiva, frecuentemente el diagnóstico es, en la mayoría de los casos, de metástasis esquelética de origen desconocido. Como la búsqueda del carcinoma primario es a menudo tarea del cirujano ortopédico, se necesita un acercamiento racional a este desafiante problema clínico.

Si la lesión, que normalmente se localiza en el esqueleto axial o en la porción proximal de la parte apendicular del esqueleto, muestra una zona ancha de transición en una radiografía convencional, está indicada una búsqueda modesta para el sitio primario. Antes de la biopsia, el médico debe diseñar una evaluación diagnóstica y estadiaje con el fin de (1) confirmar la impresión de que la lesión es una metástasis; (2) encontrar otro sitio de la biopsia menos arriesgado; y (3) el hallazgo del sitio del tumor primario. La mayoría de las neoplasias primarias malignas que normalmente diseminan en el hueso son los carcinomas de mama y próstata. Sin embargo, cuando el carcinoma primario es desconocido, normalmente se localiza en el riñón o pulmón. Además, es necesario una criba para el mieloma múltiple.

Cuando se sospecha un tumor metastásico de hueso en un paciente en quien la situación del tumor primario es desconocida, la estrategia de diagnóstico consiste en una toma de una historia médica, el examen físico, el análisis del laboratorio rutinario, la radiografía simple del hueso afecto y tórax, la gammagrafía ósea con fosfonato de tecnecio 99m- de todo el cuerpo, y tomografía computadorizada de tórax y abdomen (Algoritmo1).

El examen físico de la mama, tiroides, y próstata debe realizarse junto con las pruebas simples de laboratorio, incluso análisis de heces (tracto gastrointestinal), el antígeno prostático-específico (próstata), uroanálisis ( riñón), y las pruebas de la función tiroidea, así como el electroforesis de las proteínas del suero (mieloma múltiple). Otras pruebas, incluyendo un recuento completo de sangre y determinaciones de calcio en suero y las fosfatasas alcalinas, puede mostrar algunas anormalidades no específicas relacionadas con la enfermedad metastásica. La radiografía convencional y los TAC torácicos identifican los carcinomas pulmonares primarios. Los TAC abdominales pueden identificar carcinomas del riñón y carcinomas de los órganos gastrointestinales, como el hígado.

La mama es un sitio raro de malignidad primaria cuando el paciente tiene una metástasis de esqueleto de origen incierto. Por consiguiente, la mamografía no es una parte útil de la estrategia de diagnóstico a menos que se identifica una anormalidad en la historia y el examen físico. La mamografía debe ser considerada como una prueba de diagnóstico adicional para mujeres en quienes la malignidad primaria permanece desconocida después de que se haya completado toda la estrategia diagnóstico.

Un rastreo óseo puede usarse para la visualización y confirmación de sitios adicionales de implicación ósea por todos los tipos de tumores metastásicos, excepto el mieloma múltiple. Si se descubren otros sitios de implicación, se asegurará el diagnóstico de enfermedad metastásica del hueso y puede encontrarse el sitio más apropiado para la biopsia. Si el rastreo óseo no muestra otras anormalidades óseas y si el resto de la evaluación descrita para las metástasis revela los resultados normales, entonces la posibilidad de un tumor del hueso primario debe ser considerada. Si a pesar de todo no se llega todavía a  un diagnóstico, se indica una biopsia del sitio afectado. Aun cuando se haya realizado una biopsia, sin embargo, el sitio primario puede no encontrarse, sobre todo cuando el diagnóstico patológico es el adenocarcinoma.

Usando la estrategia de diagnóstico descrita, se puede identificar el carcinoma primario en 85 por ciento de pacientes. Esta estrategia de diagnóstico tuvo más éxito que las estrategias informadas en los estudios anteriores. La única diferencia entre esta estrategia y los métodos descritos en los informes anteriores era la utilización aumentada de tomografía computadorizada. Con la tomografía computadorizada, se pueden identificar tumores primarios que no se habrían identificado con las otras modalidades de diagnóstico, y los tumores primarios sospechosos son inveterados en muchos pacientes.

Como la mayoría de los pacientes en quienes el sitio de la lesión primaria es desconocido tiene una esperanza de vida corta, puede parecer apropiado limitar las costosas pruebas de estadiaje y proceder directamente a la biopsia para empezar la búsqueda de una malignidad oculta. Hay seis razones sin embargo, para no hacerlo. Primero, la lesión puede ser una sarcoma del hueso; en ese caso, una biopsia planeada incorrectamente comprometerá la obtención de imágenes de buena calidad de la lesión del hueso y la planificación de un procedimiento miembro-económico. Segundo, el resto de la evaluación puede identificar otra lesión, en la que la biopsia podría ser técnicamente más fácil y más segura para el paciente. Tercero, las metástasis de células renales pueden ser muy vasculares, y es útil saber, antes de la biopsia, que es probable que una lesión del hueso sea de origen renal. Esto le permite al cirujano considerar la embolización en la pre-biopsia o el uso de una biopsia con aguja. Cuarto, en el caso de mieloma múltiple, puede evitarse una biopsia innecesaria si se lleva a cabo una evaluación apropiada. Quinta, en nuestra serie, el propio diagnóstico del tejido sólo identificó la lesión primaria en una minoría de los pacientes y, por consiguiente, normalmente no dirija la búsqueda para la malignidad oculta. Por último, el cirujano y patólogo estarán más seguros con el diagnóstico histológico basado en la sección congelada que si se identifica un sitio maligno primario antes de realizar una biopsia. Esto permitirá llevar a cabo la fijación interior de fracturas inminentes en el momento de la biopsia, y eliminará la necesidad de una segunda intervención después de obtener un último diagnóstico histopatológico.