... Estrategias en los Tumores Primarios ...

*

Pruebas de diagnóstico y estadiaje

*

Magnitud local del Tumor

*

Metástasis de los ganglios linfáticos

*

Enfermedad diseminada

La estrategia diagnóstica de la mayoría de los oncólogo ortopédicos incluye el estadiaje del tumor antes de la biopsia. La selección de las pruebas de diagnóstico y estadiaje depende de un diagnóstico diferencial que se basa en la información clínica y radiográfica. Este acercamiento sólo puede hacerse de una manera rentable si el médico puede hacer una correlación clínica y radiográfica competentemente y puede pedir las pruebas adecuadas (Algoritmo1 y Algoritmo 2).

Las ventajas diagnósticas y terapéuticas de este abordaje son dobles.

*

Primero, la evaluación adecuada en la pre-biopsia puede proporcionar la información sobre un tumor que substancialmente afecta el diagnóstico diferencial pre-biopsia. Un cambio en el diagnóstico a estas alturas puede resultar también en una mejor correlación clínica, radiográfica y patológica, manteniendo una fundamentación más sólida para el último diagnóstico.

*

Segundo, las herramientas de diagnóstico y estadiaje para la demostración de la magnitud local del tumor son mucho menos útiles después de una biopsia que antes de ella. La gammagrafía del esqueleto, tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética tienen una capacidad limitada de mostrar la magnitud de la enfermedad local después de una biopsia. Así, puesto que estas pruebas pueden ser cruciales en la dirección operativa de tumores primarios, es necesario aumentar al máximo su utilidad realizándolos previamente a la biopsia.

Los siguientes tipos básicos de información sobre los tumores músculo-esqueléticos necesitan ser obtenidos antes del tratamiento: (1) diagnóstico patológico, (2) magnitud local del tumor, y (3) magnitud de extensión a distancia del tumor. El primero se obtiene por la biopsia y los dos últimos, por el estadiaje clínico. Para el tratamiento de la mayoría de los tumores músculo-esqueléticos en las extremidades, el cirujano necesita saber la extensión intraósea y extraósea (tejido blando), la magnitud del tumor y si el tumor tiene metástasis, porque el tratamiento del tumor primario puede modificarse si hay diseminación de la enfermedad. Las pruebas de imagen que se describirán pueden tener valor diagnóstico o de estadiaje, o ambos. Es crucial saber la magnitud intraósea de un tumor del hueso si el hueso de origen a de ser violado operativamente. También necesita ser delimitada la magnitud del tejido blando de un tumor maligno para que el cirujano pueda determinar si es posible la preservación del miembro. Además, el cirujano necesita saber la situación de estructuras neurovasculares vitales, para que puedan protegerse cuando hay extensión al tejido blando. Si hay diseminación de la enfermedad, puede modificarse el tratamiento local del tumor.

*

Magnitud local del Tumor

   
*

Radiografía convencional

Las radiografías convencionales dan una información bastante exacta sobre la magnitud intraósea de un tumor del hueso, excepto cuando la zona de transición es borrosa. Ese hallazgo hace difícil la determinación de la magnitud medular del tumor. Una radiografía convencional también puede delinear destrucción de la cortical y la respuesta del periostio al hueso nuevo en los tumores agresivos. Las radiografías convencionales, sin embargo, le dan poca información al cirujano sobre los tumores del tejido blando, y no delimitan exactamente la extensión del tejido blando de tumores del hueso.

*

Ultrasonidos

Como se ha dicho previamente, pueden utilizarse para determinar el tamaño y profundidad de una masa del tejido blando y si es sólido o quístico. Esta información es útil para la predicción de si una masa del tejido blando es benigna o maligna. Los ultrasonidos no tienen ningún papel en la evaluación de tumores del hueso.

*

Gammagrafía de tumores del hueso:

 La gammagrafía de esqueleto es una herramienta sensible pero no específica para el diagnóstico y estadiaje de tumores del hueso. La gammagrafía con difosfonatos de tecnecio-99m es la prueba más sensible y rentable para el descubrimiento de metástasis del hueso de los carcinomas. La gammagrafía del hueso es más sensible que la radiografía convencional para la mayoría de los tumores metastásicos de hueso; su sensibilidad está reducida, sin embargo, en los pacientes con mieloma múltiple e histiocitosis X. Un rastreo óseo normal sugiere fuertemente que un tumor primario del hueso es benigno; sin embargo, los rastreos óseos anormales no son muy útiles para distinguir los tumores primarios benignos de los malignos. El rastreo óseo no define fiablemente la magnitud intraósea de los tumores malignos primarios de hueso, en parte debido a la resolución pobre y en parte, y más importante, porque la intensidad gammagráfica aumenta en el hueso inmediato como resultado del flujo de sangre aumentada.
La gammagrafía del hueso es de valor cuando revela sitios adicionales de envolvimiento por tumores benignos del hueso que afectan más de un hueso, como la displasia fibrosa, exostosis múltiple hereditaria, encondroma, hemangioma, e histiocitosis. Las gammagrafías con citrato de galio son más exactas que las gammagrafías con difosfonatos de tecnecio-99m para la demostración de una neoplasia maligna primaria del hueso. Si una gammagrafía con galio de un tumor primario del hueso es normal, es probable que el tumor sea benigno. El rastreo con galio puede delimitar la magnitud intraósea local de un tumor primario del hueso más claramente que la gammagrafía ósea porque el aumento del flujo de sangre lleva a un aumento menor en la intensidad de captación en el hueso inmediato comparado con el que se ve en el examen con tecnecio. En la actualidad, debido a la calidad extraordinaria de la TAC y la resonancia magnética, la gammagrafía con citrato de galio no se usa rutinariamente para los tumores primarios de hueso.

*

Gammagrafía de masas del tejido blando:

Los rastreos óseos también son útiles para el estadiaje clínico inicial de los tumores primarios malignos del tejido blando, porque proporcionan información sobre la presencia de metástasis del hueso. La gammagrafía del hueso tiene valor limitado para el diagnóstico y estadiaje local de los tumores del tejido blando. Si un tumor maligno del tejido blando es vascular, la propia masa puede exhibir un aumento difuso en la intensidad de la gammagrafía. El hueso que está debajo de una neoplasia del tejido blando puede mostrar intensidad aumentada de la gammagrafía si el tumor involucra el hueso o ha causado una respuesta del periostio. Tal implicación no podría ser visible en las radiografías convencionales. Las gammagrafías con galio pueden ser una ayuda diagnóstica para los tumores del tejido blando. Muchos sarcomas del tejido blando provocan aumento de la actividad en las gammagrafías con galio, considerando que, normalmente, los tumores benignos no inflamatorios parecen normales. Casi siempre se aumenta la intensidad de la gammagrafía en los sitios de infección en los huesos y los tejidos blandos. Las imágenes con Galio pueden demostrar metástasis no pulmonares de sarcomas del tejido blando que no se reconocen en los estudios rutinarios de estadiaje y el examen físico. Sin embargo, la imagen de resonancia magnética y los TAC son más eficaces que las imágenes de citrato de galio para la valoración de la magnitud anatómica local de un tumor músculo-esquelético.

*

Tomografía convencional:

La tomografía convencional ya no es considerada muy útil en la evaluación de tumores del hueso debido a la superioridad de la tomografía computadorizada y la resonancia magnética.

*

Angiografía periférica:

La angiografía periférica puede ser útil, en alguna ocasión, para la identificación de un aneurisma falso o una malformación arteriovenosa. Sin embargo, el papel primario de la angiografía está en la determinación de la relación de un tumor con las estructuras vasculares. Con la angiografía se pueden hacer la embolización arterial de tumores pelvianos y axiales (lesiones especialmente muy vasculares, como carcinoma de células renales o los quistes óseos aneurismáticos) o la inyección arterial de drogas citotóxicas.

Como la tomografía computadorizada y la resonancia magnética proporcionan una información notablemente superior acerca de la relación de tumores a las estructuras vasculares, son los métodos de elección para la imagen de extensión extraósea e intraósea de los tumores del hueso y tejidos blandos.

*

Tomografía computadorizada de tumores del hueso:

La TAC refuerza la capacidad del cirujano de no sólo evaluar la magnitud sino también la composición de un foco anormal en el hueso. Es una herramienta excelente de imagen para la magnitud local de los tumores del hueso y del tejido blando. Además, puede indicar con precisión la magnitud intraósea de un tumor primario del hueso. Debido a que muestra la mineralización, la tomografía computadorizada es superior a la imagen de resonancia magnética para la visualización o descubrimiento de destrucción cortical sutil, fractura sutil, y calcificación u osificación. Así, la tomografía computadorizada es a menudo de importancia diagnóstica en el descubrimiento de calcificaciones punteadas en las lesiones del cartílago o de un margen delgado de hueso reactivo que rodea un quiste aneurismático de hueso.

*

Tomografía computadorizada de masas del tejido blando:

Normalmente la TAC de una masa del tejido blando se muestra, a menudo, como una masa isodensa, heterogénea que es similar al músculo, un hallazgo que no es de valor para el diagnóstico. La tomografía computadorizada es útil, sin embargo, para el descubrimiento de masas del tejido blando y para la determinación de su tamaño y su relación a las estructuras anatómicas adyacentes. Una masa con una densidad alta, homogénea es probable que sea un lipoma y una con una densidad alta heterogénea, un liposarcoma. La mineralización de una masa, así como la invasión cortical extrínseca, puede visualizarse mejor en la tomografía computadorizada que en las radiografías simples o las imágenes de resonancia magnética. Sin embargo, no pueden usarse la TAC para la diferenciación fiable entre un tumor maligno y un tumor benigno del tejido blando en un miembro. Para los tumores del tejido blando, la imagen de resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada como herramienta de diagnóstico.

*

Resonancia magnética de tumores del hueso:

La imagen de resonancia magnética es un método excelente para el examen del sistema músculo-esquelético. Las imágenes axiales así como las coronales y sagitales muestran muchos rasgos de las articulaciones, ligamentos, nervios, arterias, y fisis. En la evaluación de tumores benignos o malignos de hueso, la resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada para la visualización o descubrimiento extraósea y extensión intraósea, implicación de la articulación, skip metástasis, y extensión epifisaria. En la presencia de prótesis de metal, hay menos degradación de las imágenes de resonancia magnética que en la tomografía computadorizada, y así la de resonancia magnética permite supervisar la repetición del tumor. La resonancia magnética es quizás demasiado sensible, en mostrar un signo anormal cuando hay edema. No es exacto para distinguir entre los tumores malignos y benignos del hueso. De hecho, ni la tomografía computadorizada ni la resonancia magnética ayuda al médico ha hacer un diagnóstico exacto tanto como lo hace la radiografía convencional. Debido a la baja señal que emana de la corteza, las imágenes de resonancia magnética no pueden delimitar fracturas o destrucción cortical con tanta precisión como lo hace la tomografía computadorizada. Además, las señales de las regiones con mineralización son bajos y esto hace que la visualización de la calcificación de la matriz en los tumores óseos o cartilaginosos productores de hueso más difícil.

*

Resonancia magnética de masas del tejido blando:

Debido al superior contraste de la imagen la resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada para la demostración del tamaño y magnitud de tumores del tejido blando y sus relaciones al hueso, nervios, y vasos sanguíneos debido a la capacidad de proporcionar imágenes sagitales y coronales. La destrucción de la cortical del hueso por una sarcoma del tejido blando, se ve mejor, sin embargo, con la tomografía computadorizada. La imagen de resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada para la definición de la relación anatómica de masas del tejido blando en los miembros, pero no es fiable para la diferenciación de las masas malignas de las benignas y sólo puede distinguir fiablemente tumores que están compuestos de grasa de aquellos que no lo están. Los tumores de Lipogénicos producen señales más altos cuando se les compara con el músculo en las imágenes ponderadas T1 y T2; otros tumores benignos o malignos muestran señales ponderadas bajas e T1 y altas en T2. Es probable que los tumores malignos, en contraste con los tumores benignos, aparezcan como masas heterogéneas en los dos secuencias, y a menudo el edema (con una señal alta) se ve como rodea la masa en las imágenes T2-pesadas; sin embargo, esta generalización tiene demasiadas excepciones para ser fiable para los propósitos clínicos. Inicialmente, se pensó que los tumores desmoides tienen señales bajas en T1 y T2, pero la evaluación de una reciente serie, más extensa ha mostrado que estos tumores parecen a menudo similares a otros tumores del tejido blando benignos y malignos ante las imágenes de resonancia magnética. Debido intrínsecamente superior contraste de las imágenes de resonancia magnética, esta técnica es preferible a la tomografía computadorizada para la delimitación de masas del tejido blando y tumores del hueso con extensión del tejido blando al músculo, vasos, nervios, grasa, hueso, y articulaciones. Ahora hay poca o ninguna necesidad para la angiografía para la delimitación de la anatomía vascular. La imagen de resonancia magnética no muestra la mineralización en estas masas, ni indica la corrosión cortical por una masa extensa del tejido blando. Sin embargo, es superior a la tomografía computadorizada para la demostración de la relación de una masa del tejido blando a la corteza de un hueso. En todos los estudios de tumores del tejido blando, la resonancia magnética es igual o superior a la tomografía computadorizada con respecto a la calidad de la imagen, el descubrimiento del tumor, y claridad de los límites del tumor en la imagen.

*

Resonancia magnética versus tomografía computadorizada:

En resumen, debido a la calidad extraordinaria de las imágenes de resonancia magnética, la técnica es excelente para la delimitación de cualquier extensión al tejido blando de los tumores del hueso, y parece ser más útil que la tomografía para los tumores malignos del hueso cuando la delimitación anatómica es de importancia primaria. La tomografía computadorizada todavía aparece tener ventajas sobre resonancia magnética para la demostración de tumores benignos del hueso y de tumores malignos del hueso que son completamente intraóseos. Para la evaluación de tumores del tejido blando, la resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada en casi todos los aspectos, y debe reemplazar a la tomografía computadorizada como el método de opción cuando se desea información sobre la anatomía de una masa. En las investigaciones futuras, la resonancia magnética podrá usarse para los diagnósticos específicos y para la predicción y definición de la respuesta a la quimioterapia y radioterapia.

*

Metástasis de los ganglios linfáticos

Las metástasis de los ganglios linfáticos son raras en los pacientes con tumor maligno primario del hueso y en aquellos con sarcoma del tejido blando primario, excepto el rabdomiosarcoma de la niñez, sarcoma epiteloide, o sarcoma sinovial. Sin embargo, la prevalencia verdadera de metástasis ganglionares regionales incluso de éstos tipos de tumor en el momento del manejo inicial es desconocido. Mucha de la información disponible indica un predominio aumentado de implicación de los ganglios linfáticos por esos tumores, pero los datos provienen de series grandes que contienen muchos datos de autopsias o de serie quirúrgicas que no incluyen un análisis randomizado de los ganglios linfáticos regionales.

No está claro si, incluso en la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, la disección de los ganglios linfáticos tiene algún valor terapéutico. No hay ninguna duda sin embargo, que la presencia de sarcoma en los ganglios linfáticos regionales es un signo de mal pronóstico malo. La linfangiografía no ha demostrado ser un método específico o sensible para el descubrimiento de metástasis de ganglios linfáticos regionales en los sarcomas primarios del miembro. Los resultados falso-positivos en los ganglios linfáticos regionales inguinales y femorales son comunes. El examen físico sigue siendo el método más fiable para evaluar la implicación de los ganglios linfáticos en el fosa antecubital, axila, fosa poplítea, e ingle. La tomografía computadorizada del mediastino, el abdomen, y la pelvis es una manera excelente de buscar los ganglios linfáticos regionales patológicos en estas localizaciones.

*

Enfermedad diseminada

El pulmón es el sitio más común de enfermedad diseminada causado por tumores primarios malignos del tejido blando y del hueso. El hueso, el segundo más sitio frecuente, la esperanza de vida de los pacientes con una neoplasia primaria está aumentada y el curso de la enfermedad se modifica por la quimioterapia multidroga agresiva. El valor de la gammagrafía con difosfonato de tecnecio-99m en el descubrimiento de metástasis del hueso se ha discutido previamente.

Los métodos de descubrimiento de metástasis pulmonares han sufrido una gran evolución. Pueden descubrirse las lesiones más prontamente con el tomografías convencional que es posible con la radiografía convencional biplano del tórax. Los TAC, a su vez, pueden mostrar más lesiones que la tomografía convencional, sobre todo si las lesiones se localizan en la periferia de los pulmones. Sin embargo, la tomografía computadorizada es tan sensible que, en muchos casos, se encuentran las lesiones que en la toracotomía se descubre que son inflamatorias en lugar de neoplásicas.