Approaches
To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imaging
Michael L. Richardson, M.D.
El periostio es una membrana de varias capas celulares gruesas que recubre casi todo el hueso. Las únicas partes no cubiertas por esta membrana son las que están cubiertas por cartílago. Además de recubrir el hueso y compartir algo del suministro de su sangre con el hueso, también produce hueso cuando se estimula apropiadamente. Para que el periostio se estimule en la producción de hueso tiene que ocurrir uno de los siguientes acontecimientos: fracturas, desgarros, estiramientos, inflamaciones, o incluso las contusiones del periostio. Así, cuando algún proceso anónimo estimula esta formación de hueso reactivo, en el futuro tendremos evidencia de él en algún estudio de imagen.
Ante una reacción perióstica, lo ideal sería dar un diagnóstico histopatológico
preciso. Pero esto no es posible. Además no podemos decir con seguridad si se
trata de un proceso benigno o maligno. Como mucho nos podemos aventurar en
decir si aparenta benignidad o agresividad. Esto es debido a que el periostio
responde de forma similar a cualquier agresión. Lo más importante es determinar
la rapidez de crecimiento, como resultado de la respuesta a la agresión. Esta
respuesta no tiene nada que ver con ninguna propiedad intrínseca del periostio.
Por consiguiente, cualquier diferencia en el patrón de reacción del periostio
se debe al propio proceso y no al periostio. De nuevo, la evidencia de la
velocidad en que estos procesos están creciendo es la base para que nosotros
podamos evaluar la reacción del periosteal. El conocimiento de esta velocidad
ayudará a que diferenciemos estos procesos en dos categorías anchas.
Con los procesos de crecimiento lento, el periostio tiene el tiempo suficiente
para responder al proceso. Es decir, puede producir el nuevo hueso a medida que
crece la lesión. Por consiguiente, se verá nuevo hueso perióstico sólido,
ininterrumpido a lo largo del margen del hueso afectado.
Reacción
perióstica
sólida
a
lo
largo
de
la
cortical
de
un
hueso (Ragsdale,
et
al
1981)
Sin embargo, con procesos de crecimiento rápido, el periostio no puede producir el nuevo hueso tan rápido como crece la lesión. Por consiguiente, en lugar de un patrón sólido de nueva formación de hueso, vemos un patrón interrumpido. Esto patrón interrumpido puede manifestarse de varias maneras, mientras dependiendo sólo de la constancia de la velocidad de crecimiento de la lesión. Si la lesión crece en brotes alternativos irregulares, el periostio puede tener tiempo a extender una cáscara delgada de nuevo hueso calcificado antes de que la lesión tenga un nuevo brote de crecimiento. Esto puede producir un patrón de una o varias capas concéntricas de nuevo hueso encima de la lesión. Este patrón a veces se llama reacción perióstica laminada o en "piel de cebolla".
Reacción
perióstica
laminada (Ragsdale, et al 1981)
Si la lesión crece rápidamente pero firmemente, el periostio no tendrá bastante tiempo a extender ni siquiera una cáscara delgada de hueso, y el patrón puede parecer bastante diferente. En tales casos, las fibras diminutas que conectan el periostio al hueso (fibras de Sharpey) se estiran perpendicularmente y hacia fuera del hueso. Cuando estas fibras se osifican, a veces producen una reacción del perióstica con un patrón llamado "sunburst" o "pelo de punta", dependiendo de cuánto tiempo el hueso está afectado por el proceso.
Reacción
del
periostio
en
"sunburst"
y
"pelo
de
punta" (Ragsdale,
et
al
1981)
Otro patrón visto en procesos de crecimiento rápido es el llamado triángulo del Codman. Éste es un nombre equivocado, ya que no hay realmente un triángulo completo. Cuando un proceso crece demasiado rápido para que el periostio pueda incluso responder con láminas delgadas de nuevo hueso, a veces sólo se osifican los bordes del periostio levantados. Cuando este trozo pequeño de osificación se ve tangencialmente en una radiografía, forma un ángulo pequeño con la superficie del hueso, pero no un triángulo completo. Así, cuando un proceso está creciendo demasiado rápido para que incluso las fibras de Sharpey se osifiquen, se puede ver sólo una masa de tejidos blandos que se levanta del hueso, quizás con los pequeños triángulos de Codman en sus márgenes.
Triángulo
de
Codman (Ragsdale,
et
al
1981)
La importancia de todos estos patrones es que, normalmente, podemos diferenciar las lesiones en una de dos categorías: benignos vs. procesos agresivos. Si vemos un patrón sólido de reacción perióstica, podemos estar bastante seguros que estamos ante un proceso benigno aproximadamente en 90 - 95% de los casos. Como con muchas reglas en la medicina, hay algunas advertencias asociadas con el uso de esta regla. La advertencia principal con esta regla es que los procesos benignos y los procesos malignos pueden coexistir. La manera usual que esto se puede manifestar es cuando hay una fractura o infección en la misma área como un tumor. En este caso, se puede ver un patrón bastante complejo de reacción perióstica que demuestra algunos elementos que parecen benignos y algunos que parecen muy agresivos.
Patrón
complejo
de
reacción
perióstica (Ragsdale,
et
al
1981)
Este patrón tan complejo puede ser muy engañoso, y debe interpretarse con cautela. sin embargo, generalmente, el patrón más agresivo de reacción perióstica, muy probablemente sea un proceso maligno.
Causas
de
Reacción
Perióstica
Sólida
Infección
Neoplasias benignas
Osteoma osteoide
Granuloma eosinófilo
Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
Trombosis venosa profunda (miembros inferiores)
Causas de Reacción Perióstica Agresiva
Osteomielitis
Neoplasias malignas
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Linfoma
Leucemia
Metástasis