... Tratamiento Quirúrgico ...

Criterios básicos de la técnica quirúrgica  

No se usa isquemia a menos que sea imprescindible por la posibilidad de provocar émbolos tumorales y con ello metástasis.

Controlar sistemáticamente el paquete vasculonervioso principal de la extremidad próximo al tumor a desecar.

Los márgenes de resección para un tumor óseo maligno de alto grado son de 5 cm por encima y por debajo del último nivel medular detectado por TAC o RM, a excepción de las articulaciones y el cartílago articular que suponen una barrera anatómica.

La tumoración de partes blandas se reseca a distancia, extirpando el máximo margen de seguridad posible.  

Estadios quirúrgicos  

Vea Estadios quirúrgicos de los tumores del sistema ME

Clasificación basada en:

Grado histológico.

Local. Anatómica.

Mediante los estudios citados previamente se determina:

Nivel medular.

Afectación de partes blandas.

Relación con los nervios y vasos principales.

Es básico la valoración de los tegumentos.

Valorar la respuesta de un volumen tumoral y afectación de la circulación complementaria posterior al tratamiento quimioterápico. 

Elección del tratamiento quirúrgico  

Una vez realizado el diagnóstico de extensión del tumor podemos definirlo como resecable o no resecable.  

A) tumor resecable  

• Nivel medular indemne igual o superior a 5 cm. por encima y por debajo de la tumoración.  

• Tumoración de partes blandas que se pueda resecar en bloque con un tumor óseo sin comprometer la viabilidad de la extremidad.  

• Intimidad de los elementos vasculonerviosos principales.  

B) tumor no resecable:

Es aquel en el que la resección con conservación de la extremidad no provee los márgenes adecuados para el control local del tumor, o cuando la reconstrucción subsecuente a la resección asegure una función menos satisfactoria que el uso de una prótesis.
La amputación requiere con frecuencia de técnicas y de colgajos no tradicionales para lograr los márgenes apropiados.

Criterios de amputación  

1) propios de las características locales del tumor.  

• Cirugía previa que disemine extracompartimentalmente la tumoración.
• Afectación cutánea extensa especialmente si se acompaña de ulceración.
• Afectación de partes blandas que se consideren irresecables sin grave déficit de funcional de la extremidad.
• Afectación de elementos vasculares o nerviosos vitales para la extremidad (excepciones). La afectación nerviosa es el principal motivo de amputación (por ejemplo lesión en muslo con afectación del nervio ciático. Indicación absoluta de amputación).

2) según a la localización anatómica del tumor. 

• El hueco poplíteo o articulación tibioperonea superior ya que la resección es muy difícil si el tumor es infiltrante por imposibilitar el margen de seguridad en la preservación de elementos vasculonerviosos.
• Tumores de alto grado en pie o tercio distal de pierna pueden conllevar graves problemas de tipo distrófico por radioterapia o ulcerarse secundario a resecciones amplias, por lo cual es mejor una amputación.  

3) según la edad.  

• Si la resección comporta gran dismetría. Son muy problemáticas las secundarias a resecciones de la fisis femoral distal o tibial proximal en jóvenes en crecimiento.
• Tumor óseo en pacientes ancianos, gran deterioro personal, en los cuales la resección no compensa (imposible rehabilitación, etcétera.) se prefiere amputar.

4) recidivas sobre cirugía previa.  

• Indicación casi absoluta de amputación a nivel adecuado, por la pérdida de la limitación de planos anatómicos consecuencia de la cirugía previa. Sólo si está bien localizado es posible la reintervención.  

5) fractura patológica.  

• Representa la diseminación local de un tumor por la hemorragia y el foco de fractura. Además se verá dificultada la manipulación correcta de la pieza resecada. Dificultad en evitar entrar en el tumor.

• Por ello se establece rigurosa descarga pre intervención quirúrgica.

6) indicaciones derivadas de complicaciones de la evolución local de un tumor en tratamiento.  

• Infección secundaria sobre injerto o artroplastia.

• Distrofia consecutiva a radioterapia.

• Complicaciones propias de la quimioterapia.

7) imposibilidad de reconstrucción.  

Cirugía de preservación de la extremidad 

Discusión

En este campo ha habido un gran avance debido a la quimioterapia preoperatoria y los mejores métodos de diagnóstico que permite mayor número de intervenciones quirúrgicas de salvamento.

El interés despertado por esta técnica es debido a que diversos estudios han demostrado que no existen grandes diferencias en la supervivencia y la tasa de recurrencia local de los enfermos tratados con cirugía de preservación y amputación.

Los tumores pélvicos malignos continua siendo un reto importante. Los mejores resultados se obtienen cuando se puede garantizar un margen amplio y mantener o reconstruir la continuidad sacrofemoral.

En general los pacientes prefieren un procedimiento de salvamento del miembro a una amputación.

En un estudio se demostró que los pacientes que habían tenido una artrodesis realizaron trabajos más exigentes, pero tenían dificultad para sentarse y su estado emocional, aun siendo bueno, no era tanto como los que habían tenido la artroplastia, pero mejor que lo que habían sufrido una amputación.
 

Criterios básicos.  

La resección del tumor debe ser cuidadosa sin comprometer significativamente el planteamiento oncológico, para conseguir una tasa de recidiva y supervivencia comparable a la cirugía ablativa.

La funcionalidad tras la reconstrucción de la extremidad debe ser mejor que con la amputación.  

Indicaciones.

La mayoría de tumores en estadio IA y IIA, y algunos IB.

• La localización anatómica debe permitir una resección completa con un margen quirúrgico amplio.

• Tras la resección debe ser posible reconstruir el miembro para que permita una funcionalidad superior a la obtenida en una prótesis.

Técnica y alternativas de reconstrucción.  

Generalmente supone la resección en bloque del tumor óseo con un manguito de tejido normal a su alrededor.

En la mayoría de los casos se realiza una biopsia incisional entes de la resección. Esta incisión también debe ser resecada en este acto quirúrgico.

Las incisiones cutáneas se planean de manera que permitan el acceso a estructuras neurovasculares principales y que incluyan el trayecto de la biopsia. Después de crear los colgajos cutáneos, se disecan y aíslan cuidadosamente las estructuras neurovasculares lejos de la zona de resección, realizando la disección final por tejido normal y a distancia de la zona reactiva del tumor.

El tamaño óptimo del manguito de partes blandas a resecar y su distancia al tumor es un tema controvertido, pero debe aumentarse en las áreas en que haya afectación extraósea. Después de la disección de partes blandas debe seleccionarse el nivel de resección ósea proximal y distal al tumor, basados en cálculos obtenidos de la TAC y la RM, y por medio de referencias conocidas como una articulación.

Hay tres tipos de resección para los sarcomas óseos (Figura 2)

• Resección intercalar (entre articulaciones)

• Resección intraarticular (afectando a un lado de la articulación)

• Resección extraarticular (afecta a ambos lados de la articulación)

Si el tumor afecta a la diáfisis se realiza una resección intercalar. Cuando el tumor afecta a la metáfisis y ocasionalmente invade al articulación, se realiza una osteotomía de la diáfisis y posteriormente una resección intraarticular o extraarticular, desconociendo el margen aceptable de tejido óseo a resecar. se considera adecuado un margen de 4 cm. de tejido óseo incluido en la pieza. Si el tumor invade la articulación se realiza una resección extraarticular. En todos los casos la pieza es disecada con un manguito de tejidos blandos y posteriormente se completará la resección que proceda.

Las opciones de reconstrucción dependen de los defectos óseo creados, de si se reseca una articulación y de si la extremidad es de carga o no

• Resección intercalar simple. Sólo se puede utilizar en segmentos óseos que no representan una merma funcional (peroné, costilla, fragmento del ilíaco, ramos pélvicas, escápula, cúbito). Esta situación es excepcional en el osteosarcoma.

• Resección intercalar + Injertos intercalares. Son de gran utilidad en las localizaciones diafisarias.

• Homoinjerto intercalar fijado con placas y tornillos o enclavado endomedular.

• Implante segmentario a medida con superficie porosa sobre el que se aplican injertos esponjosos homólogos o heterólogos.

• Autoinjertos convencionales (peroné) + Enclavado endomedular.

• Reposición del segmento resecado de hueso previamente sometido al autoclave. En este caso hay que resecar los tejidos blandos de la pieza. Este procedimiento se limita a algún caso de condrosarcoma de bajo grado con poca destrucción ósea, y acompañado de aporte de tejido esponjoso autólogo.

• Autoinjertos vascularizados. Requiere anastomosis arteriales. Problema: gran complejidad y duración. Ventaja: injerto teóricamente viable.

• En las lesiones que afectan a la metáfisis (resección intraarticular o extraarticular) se requiere además de la sustitución del segmento afecto la reconstrucción o artrodesis de la articulación, mediante:

	Homoinjerto osteoarticular segmentario completo. Casi siempre se combinan con artroplastias a medida.  La única localización con buen resultado es en húmero proximal al tratarse de una articulación no de carga. La ventaja del aloinjerto frente a la prótesis es que proporciona una zona de anclaje para las partes blandas con la finalidad de mejorara la función de la extremidad. Supone un implante biológico con integración y remodelación.  Como complicaciones presenta la infección, fractura y la no unión.
	Artroplastia segmentaria a medida + segmentos de polietileno que repongan la longitud ósea necesaria (si no disponemos banco de huesos).
	Artroplastias segmentaria a medida + homoinjertos de banco que substituye al polietileno. Es necesario el buen funcionamiento de la musculatura y su inervación y vascularización para conservar la función.
	Artroplastias segmentaria a medida + autoinjerto sometido al autoclave, también indicado en condrosarcomas pequeños de bajo grado.
	Artroplastias reexpandibles en niños en crecimiento.
	Artrodesis. Con empleo de injerto óseo (autólogo o un aloinjerto segmentario completo) o un dispositivo segmentario metálico a medida con una superficie de penetración porosa y la posibilidad de aplicar injertos óseos. Su principal inconveniente es la pérdida de función. La ventaja es que al no ser necesaria la musculatura se puede practicar mayor resección.
	Pseudoartrosis o falsa articulación. Funcionalmente inferior (Tikhoff-Linberg).
	Rotaciónplastia (Van Ness)

	En este procedimiento la tibia es rotada 180º sobre el fémur, de tal manera que el tobillo funciona como articulación de la rodilla. Esto permite al paciente, que de otro modo hubiera tenido una amputación por encima de la rodilla, tener una amputación más funcional por debajo de la rodilla. Estos pacientes tienen una función tan buena como los que tuvieron reemplazamiento protésico y mejores que los que sufrieron amputación.
	Pacientes que no han alcanzado la madurez esquelética.
	Tumoraciones a nivel de la rodilla.
	También se ha demostrado como un procedimiento eficaz como técnica de salvamento en los fracasos protésicos.
	Consiste en convertir una amputación supracondílea en infracondílea al convertir el tobillo en la articulación media de la pierna.

Aun no esta claro cual es la mejor técnica, el mejor material, y el mejor método de fijación. En la elección influyen la localización las preferencias del paciente y la experiencia del cirujano. Las resecciones intercalares son las más sencillas. Cuando se afecta la articulación la técnica más duradera es la artrodesis.

Los aloinjertos tienen la ventaja de ausencia de morbilidad en la zona dadora, la posibilidad de obtener un injerto de forma y tamaño adecuado al defecto creado y la posibilidad de reinsertar tendones y ligamentos. Sin embargo presentan como desventajas la disponibilidad limitada, periodo prolongado de consolidación, potencial contagio de enfermedades, la posibilidad de rechazo, el desarrollo de fracturas por fatiga y una tasa de infección situada entre el 10-15%.

La reconstrucción ósea debe seguirse con una reconstrucción de partes blandas, tales como la reinserción de los músculos y tendones o las transferencias tendinosas. En estos casos es obvio que los aloinjertos segmentarios ofrecen ventajas a los dispositivos metálicos. Otro punto a tener en cuenta es la cobertura cutánea de la reconstrucción esquelética, debiendo usarse, si hay dudas de la viabilidad, colgajos musculares de transposición con o sin injertos cutáneos.

Problemas en el salvamento de las extremidades.

	Rehabilitación complicada.
	Riesgo de recidiva.
	Funcionalidad de la extremidad.
	Alta tasa de complicaciones.
	Complicaciones asociadas a la preservación de la extremidad

Complicaciones precoces. Pueden llegar a ser del 30%. Estas complicaciones se pueden paliar con la mejora de la técnica quirúrgica, el empleo más agresivo de los colgajos musculares, libres y de rotación en el momento de la resección y al cuidado postoperatorio de la necrosis de la herida.

Necrosis cutánea y secundariamente la infección. Sus causas principales las podemos resumir en tres apartados: La excisión del sarcoma habitualmente requiere en su exposición la elevación de grandes colgajos cutáneos, que tienden a desvascularizar la piel. Para obtener un margen amplio en los sarcomas con una masa de partes blandas es necesario resecar el tumor con un manguito de músculo sano, que compromete posteriormente la vascularización cutánea, lo que con frecuencia exige implantar un aloinjerto o prótesis en una posición subcutánea, sobre todo en la rodilla. Debido al empleo de la quimioterapia que tiene un efecto nocivo sobre la cicatriz de la herida.

Fracturas, rotura de la cortical por por clavos intramedulares, extrusión del cemento, trombosis, lesiones nerviosas, luxaciones, ...

Complicaciones tardías. Están relacionadas con la duración de la reconstrucción y a recidivas locales. Aunque la tasa de recidiva podría disminuir con una mejor gradación y una mayor experiencia con las técnicas, las complicaciones tardías de estas reconstrucciones probablemente se incrementaran al aumentar la supervivencia de estos pacientes.

	Rotura del aloinjerto en el 16% de los casos en un tiempo medio de 29 meses.
	Infección del aloinjerto en el 11,7% de los casos, precisando el 82% de estos pacientes la amputación o la retirada del injerto.
	En caso de utilización de prótesis como método de preservación de la extremidad las complicaciones más frecuentes son la rotura de la prótesis y la necrosis de la herida.
	Debilidad y limitación de la movilidad articular.

Amputación-desarticulación

Tipos de amputación(Figura 3)

• Radical

• Amplia

• Marginal

• Intracapsular o subtotal

• Indicado en tumores extracompartimentales principalmente IIB y algunos IB.

• Puede ser marginal, amplia o radical (sólo válidas estas dos últimas).

• El tratamiento quirúrgico y el estudio previo de la localización anatómica exacta (TAC/RM) permite amputar con un margen mínimo de 5 cm y eligiendo la técnica de amputación de máxima funcionalidad.
   

Indicaciones terapéuticas relativas a la clasificación por estadios 

Para cada estadio tumoral, cada una de las diferentes intervenciones quirúrgicas comporta un riesgo de recidivas local que va del 0 al 100%. La indicación de tener en cuenta, en primer lugar, este riesgo de recidivas local sin olvidar que, en los tumores, grado elevado de malignidad la recidivas local aumentar en gran medida el riesgo de metástasis. Además, la indicación de tener en cuenta la edad, la función subsiguiente después de la intervención, el trabajo y las costumbres habituales del paciente. Finalmente, la y indicación quirúrgica depende también de las terapias coadyuvantes locales y generales. El método de Enneking consiste en evaluar las indicaciones quirúrgicas según el estadio del tumor y al riesgo de recidiva.  

• Tumor benigno estadio 1 (inactivo). Se trata de lesiones no neoplásicas como un quiste óseo, el fibroma histiocítico, el condroma, la exostosis, la displasia fibrosa. La mayor parte de estas lesiones, no evolutivas, casi o totalmente asintomáticas, no merece ningún tratamiento quirúrgico. Si este está indicado, la exéresis intralesional presentará un riesgo mínimo de recidiva, ya que las lesiones de este tipo tienen tendencia a interrumpir espontáneamente su crecimiento. En algunas localizaciones (exostosis, displasia fibrosa de una costilla), se llevara a cabo una exéresis marginal.  

• Tumor benigno estadio 2 (activo). Son ejemplos de estos rumores que el osteoma osteoide, numerosos condroblastomas y osteoblastomas, el fibroma condromixoide, el quiste aneurismático, algunos tumores de células gigantes. Una exéresis marginal presentar de riesgos mínimos de recidiva ya que la lesión es, por definición, intracapsular. Sin embargo en el caso en el que una exéresis en bloque presentarse dificultades por riesgos quirúrgicos o, en otras palabras, implicarse una disminución funcional grave, es preferible recurrir a una exégesis intralesional, incluso teniendo en cuenta que ésta presenta más riesgo de recidiva local. Para reducir estos riesgos, hay que servirse de coadyuvantes locales como el fenol, la cementación con metacrilato de metilo (que provoca una necrosis térmica o quizá química) o la congelación-descongelación repetida con nitrógeno líquido (que romper las membranas de las células).  

• Tumor benigno estadio 3 (agresivo). Estos tumores presentan una extensión extra capsular (T1) o, incluso, extracompartimentales (T2). Constituyen ejemplos numerosos tumores de células gigantes, algunos condroblastomas, osteoblastomas y quistes aneurismáticos. Lar exéresis amplia es teóricamente deseable: no se llevara a cabo muy a menudo dado el carácter benigno de es los tumores. Una intervención intralesional e, incluso, una exégesis marginal presenta riesgo de recidiva. Para reducir este riesgo, pueden emplearse coadyuvantes como el fenol, el cemento y el nitrógeno líquido. La radioterapia también es eficaz pero, debido al riesgo de sarcomas radioinducidos, sólo se utiliza raramente como coadyuvante posquirúrgico. En el caso de tumores extremadamente extendidos (T2) y de recidivas locales extracompartimentales o diseminadas la amputación amplia puede resultar la única indicación posible.  

• Tumor maligno estadio I-A. Los condrosarcomas grado 1 y 2, el osteosarcoma yuxtacortical grados 1 y 2, el condroma y el adamantinoma constituyen ejemplos. Como es los tumores tienen tendencia a representar micronódulos satélites en la pseudocápsula de tejido reactivo que envuelve el tumor, una intervención intralesional casi siempre ésta seguida por una recidiva local y muy a menudo por una intervención marginal. La intervención que asegura el menor riesgo de recidiva es muy amplia. En general, teniendo en cuenta la situación y entra compartimental de un tumor se practica una resección amplia, conservadora.  

• Tumor maligno estadio I-B. En este caso, también es necesaria y suficiente la intervención amplia. la extensión extracompartimentales del tumor hace que la exéresis amplia sea más difícil y no siempre practicable, lo que obliga a veces a recurrir a la amputación amplia.  

• Tumor maligno estadio II-A. La situación no es frecuente ya que la mayor parte de los sarcomas de grado elevado son extracompartimentales en el momento del diagnóstico. Ejemplos de estos sarcomas son el osteosarcoma clásico, el sarcoma de Ewing, los condrosarcomas grado 3, el histiocitoma fibroso maligno. Estos sarcomas, además de los nódulos satélite peritumorales, presentan una frecuencia no despreciable de "skip" metástasis. Es por ello que la intervención que ofrece un riesgo menor de recidiva es la intervención radical o compartimental. Frecuentemente se opta por esta cuando no comporta disminución funcional muy grave, como una escapulectomía. Pero los demás casos, se prefiere habitualmente una intervención amplía que se puede obtener, considerando la situación intracompartimental del tumor, como una intervención conservadora: resección ósea amplia. A menudo, se asocian coadyuvantes a esta resección: la quimioterapia en el osteosarcoma, la quimioterapia y con la radioterapia en el sarcoma de Ewing.  

• Tumor maligno estadio II-B. Debido a su situación extracompartimental, la intervención amplia o radicado solamente puede consistir a veces en una amputación o en una desarticulación amplia o radical. Sin embargo, la utilización de la quimioterapia preoperatoria permite extender cada vez más la indicación de una resección amplia o radical preservando las extremidad.  

• Tumor maligno estadio III. En este caso, el tratamiento es a veces únicamente paliativo. Los resultados alentadores obtenidos por la quimioterapia y la toracotomía agresivas, con un porcentaje bastante bueno de supervivencia que llegan hasta los cinco años, inducen sin embargo a otorgar cada vez más valor a un tratamiento enérgico y con múltiples medios del tumor primario y de sus metástasis.   

Figura 2: Tipos básicos de resecciones óseas para los sarcomas de hueso