... Metastasis óseas ...

Discusión

Fisiopatología de la enfermedad ósea metastática

Mecanismos de la enfermedad ósea metastática

Participación de los marcadores bioquímicos en la enfermedad ósea metastática

Frecuencia

Localización

Edad

Clínica

Tipos de Carcinoma Metastásico

Plan diagnóstico (vea estrategias diagnósticas en las metástasis)

Opciones de tratamiento

Analgésicos

Tratamiento hormonal: cáncer de mama

Tratamiento hormonal: cáncer de próstata

Radioterapia

Fármacos citotóxicos

Radiofármacos

Quimioablación (embolización)

Vertebroplastia

Bifosfonatos

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Enclavado endomedular

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Endoprótesis


Discusión  

El carcinoma metastásico del hueso es el más común de los tumores malignos del esqueleto y hay que considerarlo en el diagnóstico diferencial, particularmente en pacientes mayores.

Los cirujanos ortopédicos pueden y deben tener una participación importante en el tratamiento de pacientes con enfermedad metastática.

Con las nuevas estrategias y opciones de tratamiento, es posible alcanzar mejores pronósticos, expectativas de vida prolongadas y mejor calidad de vida.

Los cánceres pueden invadir el esqueleto por la extensión inmediata del sitio primario, pero la diseminación ocurre a través del torrente sanguíneo, generalmente a través del sistema linfático y del conducto torácico, los émbolos tumorales llegan a la circulación central. La destrucción del hueso puede ser lo suficientemente extensa para debilitar el esqueleto y causar una fractura patológica.   

El dolor debilitante que ocurre en muchos pacientes con la enfermedad avanzada es producido principalmente por las metástasis óseas. Las fracturas patológicas impiden la deambulación; las metástasis espinales pueden producir compresión del canal medular y deterioro neurológico severo. Mientras casi cada cáncer puede causar metástasis óseas, el cáncer de mama, el cáncer pulmonar, y el cáncer de próstata suponen más del 80% de las metástasis óseas; recíprocamente, más de 50% de pacientes con estos cánceres primarios desarrollarán metástasis óseas en el futuro. Algunos cánceres hematológicos que involucran el hueso pueden curarse, particularmente el linfoma, con quimioterapia sistémica o radioterapia, pero para la mayoría de los pacientes con metástasis óseas, el alivio es la meta del tratamiento.

La importancia de la llamada enfermedad metastásico ósea viene dada por la magnitud global del problema y su grave repercusión en los pacientes, que obliga a un  proceso de constante revisión en los métodos de detección y tratamiento.

 

Fisiopatología de la enfermedad ósea metastática. Tendencias actuales 

Se cree que factores solubles de micrometástasis estimulan la actividad de los osteoclastos y, en consecuencia, la resorción ósea. Este fenómeno bioquímico es considerado una osteolisis inducida por tumor. Se podrían utilizar técnicas y agentes que inhiben la expresión de factores solubles de los microdepósitos metastásicos para prevenir la activación de los osteoclastos y controlar, por consiguiente, la osteolisis o la resorción ósea inducida por tumor. Se han identificado marcadores séricos de destrucción que tienen mayor sensibilidad. Se piensa que se puede controlar la actividad osteoclástica, la resorción ósea y el progreso de la enfermedad metastática del hueso controlando estos marcadores séricos o urinarios.

Mecanismos de la enfermedad ósea metastática  

Muchas muertes relacionadas con cáncer y prácticamente todas las secundarias a tumores de colon y mama son causadas por dispersión y crecimiento de células tumorales secundarias, no por la dispersión y el crecimiento del tumor primario. Las vías más frecuentes de metástasis cancerosas involucran la invasión de los vasos sanguíneos por células tumorales, sobre todo del plexo venoso de Batson, de baja presión. 

Vladoski et al. han aislado, purificado y determinado la secuencia de una enzima heparinasa. Se postuló que la invasión vascular, la dispersión y el crecimiento de células tumorales secundarias se correlaciona directamente con la actividad de heparinasa y la degradación del sulfato de heparina, un componente importante de las paredes de los vasos sanguíneos. Los tumores humanos tienen alta expresión de genes de heparinasa. Se está trabajando con anticuerpos para detectar células cancerosas y normales. Si ésta es una enzima crucial sintetizada precozmente en las metástasis, entonces sería posible crear sondas moleculares para detectar metástasis biológicas que ahora son clínicamente invisibles, con el fin de diferenciar a los pacientes de mayor o menor riesgo y adaptar de manera apropiada el tratamiento individual. El desarrollo de inhibidores de la heparinasa podría prevenir que metástasis de células tumorales escapen hacia la vasculatura local y que células T activadas abandonen el sistema circulatorio para alcanzar células diana. 

Participación de los marcadores bioquímicos en la enfermedad ósea metastática 

La investigación de marcadores bioquímicos para el diagnóstico y el control de las metástasis óseas de tumores sólidos es una estrategia recientemente empleada. En la enfermedad ósea metastática, la osteogénesis y la resorción ósea no están acopladas, lo que determina metástasis osteolíticas u osteoblásticas.

En las metástasis osteolíticas, está aumentada la resorción ósea; en consecuencia, se pueden utilizar marcadores de resorción para detectar metástasis óseas. En las metástasis osteoblásticas, los marcadores de osteogénesis indican compromiso óseo.


Se ha utilizado de manera inespecífica la hidroxiprolina urinaria como marcador bioquímico de recambio óseo en pacientes con enfermedad ósea metastática, pero los primeros estudios no han sido concluyentes. Se emplearon los marcadores específicos de resorción ósea como enlaces covalentes de piridinio investigados en orina en su forma libre (piridinolina y desoxipiridinolina) para evaluar las formas unidas a péptidos de N-telopéptido y C-telopéptido en suero. 


Se observó que la desoxipiridinolina urinaria aumenta en un grupo heterogéneo de pacientes con cáncer de mama, lo que indica alto recambio óseo a través de la influencia endocrina de la proteína relacionada con la parathormona. La mayor actividad osteoclástica en el cáncer de próstata también tiende a aumentar los marcadores séricos y urinarios de recambio óseo. A menudo, el contenido mineral corporal total es bajo en pacientes con cáncer de próstata estadio 1. En los tumores malignos de próstata, se considera que un nivel de 100 mg/ml de la fosfatasa alcalina ósea es un marcador válido de metástasis óseas.


El colágeno urinario con enlaces covalentes es un buen marcador clínico de progresión o de nuevas metástasis que se puede correlacionar con las escintigrafías óseas, sobre todo en caso de cáncer de próstata activo. La concentración sérica de metabolitos de colágeno tipo I puede actuar como marcador cuantitativo de metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata. Pese al considerable grado de superposición y la baja sensibilidad, estos valores pueden ser útiles. No se han establecido los niveles límite y no es fácil evaluarlos. No se conoce el valor pronóstico.


La concentración sérica inicial de piridinolina carboxiterminal unida por enlace covalente a telopéptido de colágeno tipo I puede predecir la supervivencia en pacientes que están recibiendo tratamiento. Al evaluar la eficacia del bifosfonato utilizando una dosis de 3 Mg. de ibandronato, se observó descenso de la desoxipiridinolina urinaria y de la sialoproteína ósea sérica. De modo similar, un esquema terapéutico con pamidronato redujo la desoxipiridolina y el péptido de colágeno tipo I durante 42 días. El objetivo del tratamiento con bifosfonatos podría ser normalizar la excreción de N-telopéptido, que se asume que predice una respuesta en este tipo de casos.


Por ahora, no se pueden recomendar con firmeza los marcadores bioquímicas como método de evaluación para el diagnóstico de lesiones óseas, pero la determinación consecutiva de marcadores de resorción ósea puede ser útil para evaluar los efectos del tratamiento en progreso y los protocolos terapéuticos. 

Hay un gran número de pacientes con tumores malignos establecidos que se pueden presentar con enfermedad ósea metastática u osteolisis inducida por tumor. Se requiere tratamiento integral, multidisciplinario, agresivo. La cirugía y la radioterapia por haz externo clásicas no son las únicas modalidades a considerar. Muchas modalidades más nuevas dirigidas a los mecanismos celulares de estas complicaciones graves de los tumores malignos son importantes para la supervivencia y el bienestar de los pacientes con osteolisis inducida por tumor secundaria a enfermedad ósea metastática.  

**EPIDEMIOLOGÍA

La información epidemiológica necesaria para determinar la incidencia e impacto de las metástasis óseas es difícil de obtener ya que proceden de registros de estudios de series largas publicadas y de estudios basados en series de autopsias, ya que los registros de tumores solo recogen la localización del tumor primario.

Frecuencia   

Los tumores metastáticos del esqueleto son con relación a los primarios 25:1. Por este orden: próstata > mama > pulmón > tiroides > riñón.

La frecuencia de los tumores metastáticos encontrados en el esqueleto es: mama (32%), pulmón (14%), próstata (36%), riñón, y tiroides. Estos cánceres suponen mas del 80% de todas las metástasis del esqueleto aunque puede ser cualquier cáncer de órgano el que puede involucrar finalmente al hueso. Algunos sarcomas, tales como el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing pueden ocasionalmente metastatizar en el hueso. 


En el hombre el carcinoma de próstata supone el 60% de todos los canceres metastásicos y el de pulmón el 25%, mientras que en las mujeres es el de mama el más frecuente con aproximadamente el 70%, y el 30% restante es debida a cáncer de tiroides útero y riñón. 
En la mayoría de las ocasiones la ruta de las metástasis es por vía linfática y a través del ductus torácico a la circulación general y de aquí a la periferia.

 
Advertir, que el carcinoma metastático pulmonar tiene la expectativa de vida mas corta, y por consiguiente la dirección ortopédica de estos pacientes es a menudo limitado a enclavado IM de la fractura de la diáfisis femoral o las lesiones con riesgo de fractura.  

Localización   

 

Las metástasis aparecen preferentemente en el esqueleto axial (70%) y en las partes proximales de los miembros por este orden: Columna > costillas > cráneo > pelvis > metáfisis de fémur/húmero. 


En el raquis afectan, normalmente, a los cuerpos vertebrales, en el cráneo suele afectar a la bóveda y en los huesos largos a la diáfisis. 


El fémur y el húmero son situaciones usuales de metástasis de los huesos largos, mientras la implicación de huesos distales a la rodilla o el codo es raro. 


En un informe de RA Marco et al. del 2000, el pulmón era el sitio más común de implicación visceral (14 pacientes); otros sitios de metástasis incluyeron el hígado, la glándula suprarrenal, el riñón contralateral, y el cerebro; en su estudio, los pacientes con metástasis viscerales tenían un periodo medio de supervivencia de tres meses comparado con doce meses en los pacientes sin metástasis viscerales.  

Edad  

- Niño: neuroblastoma, leucemia, Ewing;
- Adulto joven: linfoma
- Adulto: carcinoma
- Ancianos: carcinoma y mieloma múltiple

Clínica

La manifestación mas importante es el dolor óseo producido por la destrucción, irritación perióstica y atrapamiento de los nervios y puede estar relacionada con la velocidad de resorción ósea. La hipercalcemia es otra complicación que se puede presentar en la enfermedad ósea metastática , sobre todo en pacientes con carcinoma de mama, mieloma múltiple y carcinoma de células escamosas de pulmón.

Además, los pacientes de cáncer de mama pueden desarrollar hipercalcemia mientras están tratándose con éxito con agentes hormonales, particularmente los estrógenos y tamoxifeno. La respuesta esta asociada con la elevación del calcio sérico. Los pacientes que desarrollan hipercalcemia deben tratarse con fluidos intravenosos y, en algunos casos, plicamycin o Mithramycin. El agente hormonal puede detenerse durante el ataque agudo de hipercalcemia pero reinstaura cuando el calcio se normaliza

Las fracturas patológicas son una complicación relativamente tardía del compromiso óseo. 

La supervivencia de estos enfermos sigue creciendo. El promedio de supervivencia a los 5 años en el cáncer de pulmón, mama, próstata y colon es de 15%, 87%, 95% y 64% respectivamente.

Tipos de Carcinoma Metastásico 

 

Origen y porcentajes de metástasis en el esqueleto

Tipo de tumor Incidencia por 100,00/y (hombre/mujer) % de pacientes que evolucionaran a metástasis óseas % de pacientes que sufrirán fractura patológica
Mama 0.8/108.8 50-85 50-55
Pulmón 82.5/37.8 30-50 9
Próstata 92.2/0 50-70 6
Renal 11.6/5.6 30-50 11
Tiroides 2.5/6 40 5
*DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html

 

Cáncer de mama

 

Afectan frecuentemente al esqueleto del tronco y al cráneo, pero en ocasiones pueden estar diseminadas por todo el esqueleto.

 

El cáncer de mama es la fuente más importante de metástasis del hueso, y es responsable de la mayoría de las metástasis del esqueleto que requieren de la consulta de un cirujano ortopédico. El riesgo de fractura patológica aumenta con la duración de enfermedad metastática. Debido a que el carcinoma de mama tiene una supervivencia relativamente larga, estos pacientes  probablemente son más propensos a sufrir una fractura patológica. La mitad de todas las fracturas patológicas son debidas al cáncer de mama. Parece ser que las metástasis de cáncer de mama que son puramente líticas son más tendentes sufrir  una fractura que las blásticas o  mixtas. Sin embargo, las lesiones blásticas en las áreas de riesgo alto, como el fémur proximal tienen una proporción alta de fractura.

 

El pronóstico del cáncer de mama ha mejorado sensiblemente con los nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos. La media supervivencia después del diagnóstico de una metástasis ósea de cáncer de mama ha mejorado dramáticamente a aproximadamente 24 - 36 meses . L os bifosfonatos, que tienen la capacidad de bloquear la progresión de las células tumorales en el hueso, provocando una drástica disminución del número de lesiones en el hueso y del número de fracturas patológicas. Parece ser que los bifosfonatos pueden proteger incluso de metástasis a otros órganos, como el hígado y pulmón.

 

El dolor es el síntoma más común. La fractura patológica raramente ocurre sin una historia de unas semanas o meses de dolor progresivo y severo. En algunos casos se enmascara este dolor con analgésicos potentes que retrasan el diagnóstico de metástasis. También puede haber hipercalcemia.

 

La mayoría de las metástasis afectan a la columna, costillas y parte proximal de los huesos largos.

 

Las lesiones pueden ser blásticas  o líticas, con mínimo margen, ninguna matriz y destrucción cortical. Cuando veamos una mujer mayor de 40 años, con una historia de cáncer de mama y lesiones  múltiples de hueso, pensar que se trata de un cáncer de mama con metástasis. Sin embargo, sólo por el hecho que la paciente tenga un cáncer de mama no demuestra que la lesión del hueso es de ese cáncer. No hay que evitar hacer una historia cuidadosa, examen físico, y el workup completo sólo porque la paciente tiene una historia de cáncer de mama. Otras lesiones como las fracturas por compresión de la columna y los quistes de la artrosis pueden parecerse a los tumores. También hay que tener presentes los sarcomas primarios de hueso, como el osteosarcoma y condrosarcoma, que puede presentarse en mujeres adultas.

 

El cáncer de mama es la causa más común de fracturas patológicas, y los cirujanos ortopédicos deben estar actualizados en el manejo quirúrgico de estos pacientes. La cirugía curativa puede intentarse en algún caso de metástasis única. La estabilización ortopédica de huesos debilitados debe hacerse rápidamente, antes de que se produzca la fractura. Retrasar el tratamiento normalmente se asocia con mayor riesgo de complicaciones o un resultado menos favorable. Como la supervivencia puede prolongarse, las reconstrucciones quirúrgicas deben diseñarse y hacerse cuidadosamente. Los pacientes con la enfermedad avanzada deben recibir el tratamiento completo según sus deseos y unos principios médicos razonables. La estabilización ortopédica de las fracturas patológicas reales o inminentes no debe detenerse a menos que el paciente no puede tolerar la anestesia o se prevea no obtener ningún beneficio de la cirugía. El alivio del dolor tras la estabilización quirúrgica del hueso lesionado puede avalar el tratamiento quirúrgico por si solo, incluso asumiendo que el paciente no recupere su capacidad funcional.
 

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Cáncer de Células renales

 

También conocido como hipernefroma, es una forma de cáncer del riñón que implica cambios cancerígenos en las células del túbulo renal y es el tipo más común de cáncer en los adultos.

 

Aproximadamente el 25-50% del carcinoma de células renales metastatiza en el hueso. Aunque son aproximadamente los sextos en el origen de las metástasis del esqueleto, este tumor tiene varios rasgos que aumentan su importancia.


Primero, los depósitos metastáticos pueden ocurrir muchos años después de que el tumor primario se haya tratado. Esto significa que un paciente que parece estar curado después de la extirpación de un carcinoma de células renales, necesita ser revisado durante más de 10 años por la posibilidad de metástasis óseas.

Segundo, las metástasis de carcinoma de células renales pueden ocurrir como un foco solitario de enfermedad, y como tal, la resección quirúrgica en bloque de una metástasis solitaria puede ser curativa. Estos pacientes disfrutan de buenas supervivencias si se usa un tratamiento adecuado. La cirugía paliativa para estas metástasis solitarias no esta indicada, y puede provocar la extensión del cáncer. En cambio, la lesión debe evaluarse para estudiar si es posible la resección curativa.

Aunque el número de casos de este cáncer es proporcionalmente pequeño, el tumor tiene una avidez alta por el hueso provocando número relativamente grande de lesiones óseas. Los pacientes normalmente tienen más de 40 años, y la media edad está alrededor de 55. Los pacientes pueden no tener ninguna otra manifestación de cáncer que su lesión dolorosa del hueso. El tumor primario puede crecer bastante sin crear síntomas locales como dolor en los flancos o una masa en el abdomen, el cáncer de riñón se hace presente, a menudo cuando desarrolla una metástasis. La hematuria también es una señal común, pero las cantidades pequeñas de sangre en la orina no puede descubrirse sin un uroanálisis. Cuando un paciente tiene una metástasis y no se encuentra ningún sitio de origen (una metástasis de origen desconocido) el sitio más probablemente es el pulmón o el riñón.

El dolor es el síntoma más común. La fractura patológica raramente ocurre sin una historia de unas semanas o meses de dolor severo en aumento. A veces el dolor ha permanecido durante mucho tiempo, siendo tratado como otra patología. Los síntomas sistémicos también pueden ocurrir, como hipercalcemia. Algún paciente puede tener hipertensión porque el tumor afecta la vía de la renina-angiotensina.

Normalmente la mayoría de las metástasis de cáncer de riñón afectan a la columna, costillas, pelvis, y parte proximal de los huesos largos. El cáncer de riñón puede metastatizar extremadamente tarde, después del tratamiento de la lesión primaria, a los diez años o más. El porque el tumor parece que se ponga inactivo durante tan largo tiempo y de repente aparece en el hueso no se sabe.

 

Otro rasgo raro de esta lesión es su apariencia y comportamiento sumamente agresivo en algunos casos. Las lesiones pueden ser grandes y pueden aparecer como una" ruptura" del hueso implicado. Las metástasis del cáncer de riñón pueden alcanzar tamaños enormes, debido a su propensión para extenderse masivamente en los tejidos blandos que rodean el hueso. Como el riñón se compone principalmente de vasos sanguíneos, las metástasis de cáncer de riñón también pueden tener una buena vascularización, y puede sangrar extensamente después de una simple biopsia. Un paciente de más de 40 años de edad con hematuria y una lesión que semeja a un estallido del hueso, pensar en el cáncer de riñón.

Las metástasis óseas del cáncer de riñón pueden ser muy agresivas y expansiva. Los pacientes con lesiones óseas múltiples en la presentación tienen un pronóstico desfavorable. La radioterapia no es muy eficaz paliando esta lesión, y no hay disponible quimioterapia convencional. Hay autores que proponen que todos los pacientes deben empezar y mantenerle tratamiento con bifosfonatos nada más ser diagnosticados de metástasis óseas. La media de supervivencia después del diagnóstico de metástasis óseas es aproximadamente 12 - 18 meses.

Unos casos seleccionados se han asociado con supervivencia prolongada con el tratamiento adecuado. Los pacientes que se presentan con una única metástasis del hueso cuyo tumor primario puede ser resecado con márgenes negativos, puede tratarse con intento curativo. Es decir se hará una resección quirúrgica agresiva de la metástasis para la curación de la enfermedad.  Esto significa que estos pacientes tienen una oportunidad para curarse, y " el tratamiento paliativo" no es adecuado en estos casos. El pronóstico aun es más favorable si ha habido un período prolongado entre el tratamiento del tumor primario y el descubrimiento de la metástasis. El cáncer del riñón es uno de los pocos tipos de adenocarcinoma metastático que puede curarse por la cirugía. Los médicos poco familiarizados con estos nuevas perspectivas en el tratamiento de esta enfermedad debe considerar el referir al paciente a un centro de referencia en el tratamiento del cáncer.

 

Cuando hay varios sitios de metástasis del hueso, el tratamiento sigue los principios generales. La estabilización ortopédica de los huesos debilitados debe hacerse rápidamente, antes de que ocurran las fracturas. Los pacientes deben recibir el tratamiento completo según sus deseos y la magnitud de la enfermedad. La estabilización ortopédica de fracturas patológicas reales o inminentes no debe detenerse a menos que el paciente no puede tolerar la anestesia o no se esperara ningún beneficio de la cirugía. El alivio del dolor que se obtiene después de la estabilización quirúrgica de la fractura justifica por si solo la cirugía, independientemente que pueda recuperar su capacidad funcional.

 

La cirugía puede causar una hemorragia importante que puede poner en peligro la vida del paciente, por tanto se recomienda una embololización preoperatoria. La mayoría de los ortopedas recomiendan realizar una arteriografía preoperatoria y una embolización. 


 En la mayoría de los carcinomas  pueden insertarse clavos intramedularmente sin peligro de sembrar el carcinoma, sin embargo hay alguna evidencia que puede ocurrir sembrado  con el carcinoma celular renal; por consiguiente debe tomarse en consideración una lesión metastática aislada que requiere fijación profiláctica. 
Con las fracturas patológicas patológicas o con las lesiones con riesgo inminente de fractura, el fracaso o pérdida de la fijación es más común en el carcinoma celular renal porque los pacientes suelen tener una supervivencia más larga y la persistencia de la osteolisis local persistente del tumor es común. 


Como informó R. Wedin el et al. en 1999, la reconstrucción con endoprótesis tiene una proporción más baja de fracaso que los dispositivos de osteosíntesis.

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Cáncer de próstata

 

El adenocarcinoma de próstata, combinado con el cáncer de mama, contribuye al 80% de las metástasis de todo el esqueleto. Es la segunda causa principal de cáncer y la segunda causa principal de muerte por cáncer en los varones.

 

El riesgo de sufrir cáncer de próstata esta en relación positiva con la edad. La mayoría de los hombres se diagnostica después de la edad de 55, y la edad media de diagnóstico es 72.

 

Otros factores de riesgo son una historia familiar positiva, y los varones afroamericanos tienen el doble de posibilidades de desarrollar un cáncer de próstata que un caucásico.

 

En las fases avanzadas de carcinoma de la próstata, puede metastatizar en varias regiones del cuerpo, la mayoría de las veces a los ganglios linfáticos y hueso. Los huesos más frecuentemente afectados son vértebras (raquis lumbosacro) , esternón, huesos pelvianos, costillas, y fémures. Las metástasis óseas se caracterizan por un aumento excesivo de la densidad ósea. Esto indica que hay un aumento en la producción de hueso. La actividad osteoblástica y  osteoclástica aumentan, pero la cantidad relativa de actividad osteoblástica excede a la osteoclástica, siendo el resultado la mayor cantidad de formación de hueso.

 

El cáncer de próstata normalmente forma metástasis blásticas que son menos susceptibles a la fractura, pero se ha demostrado que las lesiones blásticas disminuyen la rigidez longitudinal del hueso. Además, algunos de los tratamientos que normalmente se dan para el cáncer de próstata aumentan la probabilidad de fracturas patológicas. Éstos incluyen agonistas de LHRH, orquectomía y radioterapia. En un estudio, los pacientes con receptores agonistas de LHRH tenían una incidencia de fractura de 9%, una proporción significativamente superior que los pacientes similares no agonistas de receptores LHRH  (Cáncer 1997, el 1 de febrero, Volumen 79 (3), Pg 545). Los pacientes con cáncer de próstata que han recibido radioterapia en el hueso, o aquellos que tienen una densidad mineral disminuida  del hueso debido al tratamiento hormonal debe ser considerado con un riesgo aumentado de fractura.


Diagnóstico de cáncer de próstata:

El laboratorio muestra aumento de fosfatasas ácidas y del antígeno prostático especifico (PSA).

Palpación de nódulos en el tacto rectal.

El diagnóstico definitivo lo da la biopsia guiada por ultrasonidos trans-rectal.

El PSA también es, actualmente el marcador más útil por evaluar el nivel de afectación ósea en el cáncer de próstata.

El diagnóstico de metástasis del hueso se completa con una gammagrafía ósea. El problema con la gammagrafía es que es sensible en el diagnóstico inicial, pero la especificidad es relativamente baja. Tampoco son adecuadas para valorar la respuesta al tratamiento a corto plazo.

Otros marcadores están actualmente bajo investigación para medir la cantidad de afectación ósea. Uno de ellos es el telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (ICTP), este marcador se fija durante la degradación de colágeno tipo I, que es indicativo de producción de hueso. El pensamiento actual es que el ICTP es más específico para el hueso que el PSA, pero se necesitan estudios más extensos.

 

El mecanismo por el que las células metastáticas provocan una reacción osteoblástica es desconocido. Koeneman et al. han propuesto que para crecer en el hueso las células metastásicas del cáncer de próstata se comportan como células óseas. Se cree que hay interacciones celulares reciprocas entre las células del cáncer de próstata y las células del estroma del hueso que provocan proliferación de células de cáncer de próstata y del estroma óseo . Esta interacción involucra la participación de factores de crecimiento, como TGF-ß, bFGF, e IGF en  el hueso y próstata que se modulan posteriormente por la acción diferenciada de las proteínas morfogenéticas del hueso y las proteínas PTH-relacionadas . Al final, las condiciones están preparadas para el crecimiento osteoblástico, y las consecuencias son dolor del hueso, inflamación, y aumento del riesgo de fracturas. También, los tumores vertebrales pueden comprimir la médula y causar daño neurológico. Es importante conocer el grado de afectación del hueso, porque tiene un impacto significativo en la supervivencia global del paciente .

 

Los métodos actuales de tratamiento para el cáncer de próstata son prostatectomía,   radio terapia, y hormonoterapia. La hormonoterapia puede lograrse por unos métodos diferentes.  La orquectomía y administración de estrógeno son dos opciones. Aunque el 60-80% de pacientes con cáncer de próstata avanzado mejoran con la castración, hay una progresión inevitable a un  estado andrógeno testicular-independiente en que los andrógenos suprarrenales toman el papel. Hay también drogas que actúan en la glándula pituitaria directamente, como los agonistas de la LHRH, y algunos pacientes también reciben antiandrógenos para bloquear el efecto de los andrógenos producido en las glándulas suprarrenales que producen un bloqueo total androgénico .

Algunos pacientes con metástasis requieren a menudo tratamiento adicional, como hormonoterapia de segunda-línea que además suprime la producción de andrógenos o bloquea sus acciones en la propia célula cancerosa. Otras opciones son la quimioterapia, la radioterapia, y bifosfonatos. Los bifosfonatos todavía están bajo investigación para comprobar su efectividad en el cáncer de próstata metastático. En casos en que el paciente tenga dolor severo, se pueden administrar narcóticos o referir al paciente a un especialista en el tratamiento del dolor.

Se recomienda que los pacientes con metástasis del hueso deban empezar la terapia antiandrógeno inmediatamente después del diagnóstico. Sin embargo, la hormonoterapia no provoca la curación de la mayoría de casos de cáncer de próstata que tienen metástasis óseas. Hay también muchos efectos secundarios de la supresión androgénica. Particularmente, disminución de las funciones sexuales , sofocos, anemia, aumento de peso, y a la larga, pérdida de hueso y osteoporosis. Un bloqueo androgénico total tiene en el mejor de los casos beneficios modestos.

La tasa de supervivencia es de 8-10% a los cinco años. El 60% de nuevos pacientes diagnosticados con  metástasis se mueren a los 2 años. En un paciente con cáncer de próstata  metastático deben hacerse exámenes periódicos rutinarios y rastreo óseo. La meta es prevenir la progresión de una metástasis a una fractura patológica.

Las metástasis del esqueleto son muy comunes en el cáncer de próstata. En la autopsia, 84% de los pacientes con adenocarcinoma de próstata tienen metástasis del esqueleto, mientras de todos los nuevos casos de cáncer de próstata, solo el 21.5% de pacientes presentaron con cáncer de la próstata en fase clínica D (metastática). L as metástasis del esqueleto también se asocian, generalmente con pronóstico pobre. Sólo el 23% de pacientes sobreviven a los 5 años del diagnóstico inicial, y la proporción de supervivencia a los 10 años es del 10%.

Como se ha dicho anteriormente, los sitios más comunes para las metástasis del esqueleto son, en orden de frecuencia decreciente, vértebras, esternón, huesos pelvianos, costillas, y fémures. Sin embargo, los sitios más comunes de fractura son la cortical medial del fémur proximal y los cuerpos vertebrales porque estos dos sitios soportan peso.

En conjunto, la proporción de fracturas patológicas  del cáncer de próstata es relativamente bajo comparado a otros canceres metastáticos. La razón para esta proporción baja es debido a que hueso tiene una reacción osteoblástica por el tumor. Incluso en esos casos en que ocurren fracturas, la tasa de consolidación se acerca al hueso normal. La curación normal, junto con la radioterapia eficaz y la manipulación hormonal, limita la necesidad  de estabilización quirúrgica a sólo, aproximadamente, uno cuarto de los pacientes que sufren una fractura del patológica.

Por otro lado, raramente se ven metástasis óseas osteolíticas en el carcinoma de próstata . Las lesiones osteolíticas tienen más riesgo de fractura que las osteoblásticas. Ese riesgo probablemente sea similar al de otros cánceres con metástasis osteolíticas, como el cáncer de mama, el cáncer pulmonar, y el cáncer renal. Un paciente con una fractura patológica inminente puede tratarse con cirugía, radioterapia, quimioterapia, o manipulación hormonal.

El tratamiento de una fractura patológica implica tratar el neoplasma mientras también restaura la estabilidad estructural; sin embargo, el tratamiento de uno puede incidir en el tratamiento del otro. Por ejemplo la radioterapia y quimioterapia pueden tener efectos adversos en la curación del hueso . Por esta razón, cuando es necesaria la radioterapia postoperatoria, se prefieren los reemplazos endoprotésicos en el fémur para la estabilización quirúrgica, a los dispositivos de osteosíntesis, ya que las endoprótesis no requieren la curación de la fractura. Después de la reconstrucción quirúrgica, debe esperarse dos semanas por lo menos para que curen las heridas quirúrgicas, antes de empezar la radioterapia o quimioterapia, para reducir el riesgo de infección.

 

La lesión debe irradiarse si el paciente tiene dolor, y la fijación interna sólo se indica si el dolor persiste después de la radioterapia y no se encuentra ninguna otra causa que lo justifique.

El oncólogo y el cirujano ortopédico deben compartir seguimiento postoperatorio, ya que aproximadamente 25% de estos pacientes desarrollará otra metástasis ósea que requerirá una estabilización quirúrgica . En un estudio realizado por el Wedin et al, 26 de 228 (11%) de los procedimientos para las lesiones metastáticas de huesos largos fracasaron y necesitaron una reintervención. La proporción de fracaso global de cáncer de próstata  metastático solo era del 10%. De los 26 fracasos, cuatro eran atribuibles a los fracasos inmediatos, seis a la progresión del tumor, diez a no unión, cinco fracturas de estrés del hueso, y uno a una luxación tardía de una megaprótesis de humero y una necrosis de la piel. Entre 54 endoprótesis, un único (2%) paciente necesitó una reoperación, mientras entre 162 procedimientos que implicaban dispositivos de osteosíntesis, 22 (14%) fracasaron. La tasa de reintervenciones en los sitios de la fractura irradiados era 13% contra 10% en los sitios  no irradiados. Cinco de los seis pacientes que sufrieron reintervenciones por la progresión local del tumor  no habían recibido radioterapia en el sitio de fractura, y  ocho de diez no uniones se habían tratado con radioterapia. También, se habían tratado todos los cinco pacientes que tenían una fractura de estrés con radioterapia. Todos esto confirman que la endoprótesis tienen una proporción de fracaso menor que los dispositivos de osteosíntesis, y la radioterapia puede prevenir la progresión del tumor.
 

Carcinoma pulmonar 

 

El cáncer pulmonar es el tercero en frecuencia después del cáncer de mama y de próstata, en la provocación de metástasis óseas. Los pacientes normalmente tienen más de 40 años, y la media edad está alrededor de 55. Una historia de fumador casi siempre está presente. Los pacientes pueden no tener ninguna otra manifestación de cáncer que la de su lesión del dolorosa del hueso. Cuando un paciente tiene una una metástasis de origen desconocido  lo más probablemente el sitio de origen es el pulmón o riñón.

 

El dolor es el síntoma más común. La fractura patológica raramente ocurre sin una historia de unas semanas o meses de dolor severo que va en aumento . En algunos casos el paciente ha intentado ignorar o negar los síntomas. A veces se mal diagnostica de " tirón muscular" o "esguince" y se prescriben analgésicos, enmascarando el cuadro antes de descubrir la verdadera naturaleza del problema. T ambién pueden tener síntomas sistémicos,  como hipercalcemia y  osteoartropatía pulmonar hipertrófica (engrosamiento doloroso de los huesos tubulares largos y cortos y los dedos en palillo de tambor).

 

N ormalmente la mayoría de las metástasis del cáncer pulmonar afecta al esqueleto axial y a las extremidades ( columna, costillas, pelvis, y parte proximal de los huesos largos). En los huesos largos pueden ser subperiósticas. Un único rasgo de esta lesión es su capacidad de extenderse a los huesos de las manos y pies. La mitad de todas las metástasis de los huesos de la mano son del pulmón, así como el 15% de las lesiones en los pies. Se piensa que esto es debido a la capacidad del tumor del pulmón de verter las células malignas directamente en el flujo sanguíneo arterial, de dónde pueden sembrarse a distancia y extensamente. Otros tumores vierten las células en las venas por lo que van primero al pulmón o hígado que pueden actuar como filtros de las células metastáticas y quedarse allí atrapadas.


 

El cáncer pulmonar tiene un curso relativamente agresivo y una supervivencia corta después del diagnóstico de metástasis ósea. La esperanza de vida media de cáncer pulmonar metastático es 3-6 meses (vs. 18 meses en el cáncer de mama). Así, hay pocos pacientes que sobreviven el suficiente tiempo para desarrollar fracturas patológicas. Sin embargo, algunos casos seleccionados han tenido supervivencias prolongadas con un tratamiento adecuado.

Las metástasis son típicamente líticas, un margen pobre, ninguna matriz, destrucción de la cortical, y tienen un riesgo más alto de fractura. Solo un 30% de las lesiones metastáticas pulmonares son blásticas. Una proporción pequeña de metástasis de cáncer pulmonar puede darse en los huesos distales al codo y la rodilla (acrometástasis). Estas lesiones son frecuentemente dolorosas y requieren radioterapia o tratamiento quirúrgico debido al dolor más que para el riesgo de fractura ya que el riesgo de fractura en las acrometástasis es bajo.

 

La cirugía curativa virtualmente no tiene ningún papel . La estabilización ortopédica de los huesos debilitados debe hacerse rápidamente, antes de que ocurra la fractura. La estabilización ortopédica de fracturas patológicas reales o inminentes no debe detenerse a menos que el paciente no puede soportar la anestesia o que no se espere ningún beneficio con la cirugía. El alivio de dolor con la estabilización quirúrgica de los huesos dañados puede justificar la intervención aun cuando el paciente no puede recuperar la capacidad funcional.
 

Con el enclavado IM de las lesiones de la diáfisis femoral, hay que tener cuidado con el síndrome de embolia gaseosa. 

 

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Cáncer tiroideo 

 

E l cáncer tiroideo provoca un 4% - 13% de metástasis del hueso (Marcocci et al, Surgery 106:960-966, 1989 and McCormack, Cancer 19:181-184 1965.) Las lesiones frecuentemente son líticas y su riesgo de fractura depende de su situación. Suelen asentar en el tronco y cráneo. Las derivadas de carcinomas bien diferenciados suelen ser solitarias y persisten así durante mucho tiempo. Los pacientes con cáncer tiroideo pueden tener supervivencias prolongadas y por lo tanto también está aumentado el riesgo global de fractura patológica.
 

El examen con radioisótopo de yodo puede ser útil para el seguimiento de las metástasis.

Puede sangrar abundantemente.

 

Linfoma

Las gammagrafías óseas tienden a ser calientes (a diferencia del mieloma múltiple).
La lesión del hueso es menos probable que cause fractura patológica que otras lesiones metastáticas.
Si las lesiones del hueso son asintomáticas, considere el tratamiento no quirúrgico.
Los rasgos asociados incluyen linfadenopatía o esplenomegalia.
El tratamiento empleado más a menudo en el linfoma es con una combinación de radioterapia y quimioterapia;
La supervivencia media es 19-27 meses para el linfoma de grado bajo y menos de 11 meses para los de grado alto.


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Plan diagnóstico        

Determinación del diagnóstico 

Existen tres posibilidades de presentación: 

  1. que la metástasis sea la primera manifestación y que el cáncer primario sea asintomático. Esta es la forma más frecuente de presentación.

  2. que exista un carcinoma primario y ha conocido
    que la metástasis ósea se descubra al mismo tiempo que el carcinoma primario. El problema se plantea en el primer caso. 

  3. La consideración más importante en el manejo de un paciente con una lesión del hueso clara es determinar si la lesión representa una lesión metastática, un tumor primario del hueso (sarcoma), o una infección. 

Obviamente, en pacientes mayores con cáncer de mama avanzado, pulmón, o cáncer de próstata que se han extendido a otros órganos no requieren el trabajo diagnóstico tan extenso como una lesión nueva del hueso.

 
Por contra, en pacientes de mediana edad que anteriormente han sido tratadas de un carcinoma de mama, requerirá un trabajo metódico similar al de una nueva lesión del hueso.
   

Historia y examen físico

Las metástasis son raras en pacientes menores de 40 años. Por tanto la edad es un importante factor discriminatorio en el diagnóstico.

 
La localización de las lesiones también puede suponer una ayuda para el diagnóstico ya que la mayoría de metástasis ocurren en el esqueleto axial y en las partes proximales de los hueso de las extremidades. 


La mayoría de las metástasis esqueléticas son silentes. El síntoma principal es el dolor que se caracteriza por ser continuo y que no se alivia con el reposo y se intensifica por la noche. Menos frecuentemente puede debutar con una fractura patológica o con signos neurológicos de compresión medular o radicular si asienta en la columna. El hipernefroma está muy vascularizado y puede palparse como una masa pulsátil.


Otra forma de presentación es la aparición de pérdida de peso, anorexia, fiebre.
Un ataque de nueva pulmonía, jadeo, o empeoramiento del asma pueden indicar ca pulmonar.


Hematuria o puntos de dolor de los flancos el carcinoma renal.


El cambio en la función del intestino o sangre oculta en heces sugiere el cáncer rectal.


El carcinoma de mama, los testículos, recto, próstata, o tiroides pueden ser sugeridos por la presencia de una masa en el examen físico.     

 

Laboratorio 

La hipercalcemia y calciuria debe descartarse en cualquier paciente con una lesión del hueso.
Las fosfatasas alcalinas séricas aumentan en las metástasis osteoblásticas.
El antígeno prostático específico y las fosfatasas ácidas aumentan en el cáncer de próstata.
La hematuria en el cáncer renal.
Anemia.
Proteinograma electroforético.
La VSG en el mieloma múltiple o infección.

Además que hay que pedir electrolitos y pruebas funcionales hepáticas.

 

Estudios de imagen  

Se ha intentado clasificar la naturaleza y extensión de las lesiones óseas. La escala de Mirels combina factores radiográficos y clínicos en una puntuación de riesgo de fractura patológica Se realiza un gráfico con la localización (miembro superior, miembro inferior o peritrocantérica), el nivel de dolor (leve, moderado o funcional), las características de la lesión (blástica, mixta o lítica) y su tamaño en las radiografías para obtener una puntuación final y la indicación del tratamiento.


Para que una lesión sea detectada en la radiografía simple debe haber una pérdida de mineral óseo del 30 a 50%; por tanto en muchos casos no es posible la detección temprana por este método. El mejor método de detección de las metástasis óseas es el rastreo óseo y la PET, que pueden poner de manifiesto tanto lesiones líticas como blásticas. El TAC y la RM también pueden ser de ayuda. 


Las metástasis pueden ser solitarias o múltiples. La mayoría de las metástasis causan destrucción ósea del esqueleto y aparece osteolisis en las radiografías y representan el 75% de todas las metástasis. Su sitio de origen suele ser el riñón, pulmón, mama, tracto gastrointestinal o tiroides. Las metástasis osteolíticas no se diferencia radigráficamente con muchos sarcomas osteolíticos. Menos frecuentemente, las células del tumor provocan reacción osteoblástica, y se muestran en la radiografía como un aumentó de densidad, suponen el 15% y en el hombre suelen ser causadas por el cáncer de próstata y el seminoma, mientras que en las mujeres lo son por el cáncer de mama, útero u ovario. Ciertas metástasis osteoblásticas del raquis (vértebra de marfil) y de la pelvis pueden plantear problemas de diagnóstico con la enfermedad de Paget. La vértebra pagética está aumentada de tamaño y muestra una trabeculación vertical grosera y condensada en la periferia. En la pelvis también se ve un aumento de tamaño, tienen contornos más nítidos Tanto en hombres como mujeres también puede estar provocado por algún tumor neurogénico, vejiga y osteosarcoma. En otras ocasiones pueden ser mixtas. Representan el 10% de las metástasis. Los tumores más frecuentemente implicados en este tipo de lesiones son el de mama y el de pulmón. 

No hay signos radiográficos característicos de las lesiones óseas metastáticas, pudiendo haber un tipo de destrucción ósea geográfica, moteada, o permeativa, y los márgenes pueden estar bien o mal definidos. Puede o no haber reacción perióstica y masa de tejidos blandos, siendo lo más normal su ausencia. 


A pesar de que las metástasis óseas puedan parecer similares independientemente del tumor de origen, hay algunos datos en cuanto a su distribución localización o morfología que pueden sugerir el sitio de su origen. Por ejemplo del 50% de metástasis esqueléticas distales al codo y a la rodilla, por otro lado inusuales, suelen tener su origen en el pulmón o en la mama. Las metástasis en las falanges distales son muy raras y pueden tener su origen en el pulmón y menos frecuentemente en la mama o el riñón. Provoca un tipo de destrucción cortical llamada " en mordiscos de galleta". Recientemente, las características metástasis corticales fueron descritas como típicas del carcinoma broncogénico. La diseminación de las células malignas en el esqueleto generalmente ocurre por vía hematógena. En este caso la masa asienta en la médula ósea y en el hueso esponjoso y sólo después de que el tumor crece afecta a la cortical. Probablemente un sistema anastomótico suprayacente, originado en el periostio sirva de vía a las células malignas del carcinoma broncogénico para alcanzar el hueso compacto e iniciar la destrucción cortical. También ocurre este efecto en el cáncer de riñón de vejiga y melanoma. Es interesante destacar que la mayoría de las metástasis corticales afectan al fémur. 
 

En algunas ocasiones el aspecto de la lesión puede ayudar en el diagnóstico. Por ejemplo las llamadas metástasis en estallido que aparecen como imágenes en burbujas efervescentes pueden sugerir el cáncer de riñón o de tiroides. Las metástasis del carcinoma de próstata puede aparecer como múltiples imágenes redondas que incrementan la densidad del hueso de forma focal o difusa. 

 
En general, la enfermedad metastática se caracteriza por una combinación de resorción y formación de hueso. Las imágenes radiográficas revelan la predominancia de una o de la otra. Si domina la destrucción la lesión aparecerá como lítica, y si predomina la formación aparecerá como esclerótica. Las metástasis esclerosas múltiples pueden tener un patrón focal y dar la imagen de múltiples bolas de nieve o pueden un patrón difuso y dar una imagen de radio-opacidad generalizada de hueso.
 

Los estudios radiográficos deben incluir un examen de hueso y una serie esquelética. 


La gammagrafía con difosfonato de tecnecio permite detectar lesiones que radiológicamente o clínicamente son silentes. Es positiva en las lesiones líticas y escleróticas y es debida al aumento del turn-over y a la reparación reactiva de la periferia de la lesión. La gammagrafía ósea ayuda a distinguir la enfermedad metastática del mieloma múltiple ya que este último presenta una captación disminuida del trazador. Algunas lesiones blásticas con un metabolismo bajo pueden provocar una gammagrafía negativa. En algunas ocasiones las metástasis muy extensas provocan un incremento difuso de captación de todo el esqueleto en lugar de puntos calientes. Esta captación exagerada o ausencia de actividad normalmente visible se conoce como “superscan” y se da en tumores de riñón, vejiga y de los tejidos blandos. En algunas ocasiones las metástasis aparecen como nódulos fríos (defectos fotopénicos) y se dan cuando hay destrucción pero poca formación de hueso reactivo. Esto puede observarse en metástasis de pulmón o de mama. La gammagrafía posee gran sensibilidad pero poca especifidad. Un Rastreo óseo debe realizarse cuando el dolor hace pensar en la enfermedad metastática. El rastreo óseo no proporciona detalle de la lesión estructural en el hueso; por esta razón, deben obtenerse radiografías de áreas anormales de acumulación del radiotrazador descubiertas en el rastreo óseo. En particular, las áreas dolorosas y las situadas en los huesos de carga deben radiografiarse.

 
La TAC es el estudio de elección para el descubrimiento de metástasis pulmonares, abdominales, pelvianas, y retroperitoneales. En el caso de las metástasis óseas contribuye en el diagnóstico porque revela la destrucción ósea, sobre todo cortical en pacientes que tienen un rastreo óseo anormal, una imagen radiográfica no concluyente o ambas. También puede detectar una masa de tejidos blandos asociada. Así mismo se puede utilizar para dirigir una biopsia percutánea.

 
La RM es mas sensitiva que el rastreo con tecnecio para la detección de metástasis. Las imágenes líticas focales se caracterizan por una baja señal en T1 y alta en T2. Las metástasis escleróticas focales, inducen una reacción osteoblástica con formación de hueso nuevo. En la RM se ve como una baja señal tanto en T1 como en T2. La RM permite evaluar la lesión ósea, su extensión intramedular y extramedular, el grado de compromiso cortical, la presencia de compromiso perióstico y la extensión de la masa de tejidos blandos. Se puede evaluar con gran precisión la columna y la pelvis. 

 
Siempre descartar fractura patológica inminente del fémur proximal y húmero proximal. Las fracturas patológicas del fémur proximal es con mucho la complicación más devastadora del carcinoma metastático, ya que los pacientes tendrán dolor constante y no podrán dejar la cama del hospital.

 

Biopsia 

Vea: Técnicas de biopsia

Está indicada si el origen primario del tumor está en duda.   

Los pacientes con tumores sólidos metastáticos avanzado, que desarrollan metástasis múltiples en el rastreo óseo en una distribución característica no necesitan la confirmación histológica. Algunos pacientes han logrado remisión a largo plazo de una malignidad y han presentado con rastreo óseo múltiple anormalidades y ningún tumor extraóseo obvio. Generalmente a estos pacientes hay que hacerles una biopsia para diferenciar la recidiva de otro posible tumor, posiblemente más fácil de tratar. Los exámenes no invasivos, incluyendo el rastreo óseo y la TAC o la RM, normalmente necesitará ser confirmados por una biopsia en estos casos. Las lesiones solitarias descubiertas en el rastreo óseo son menos comunes; generalmente es necesaria una biopsia para excluir la etiología benigna.

 

Opciones de tratamiento

El tratamiento efectivo para la prevención de las metástasis óseas ha empezado  reemplazar viejos métodos de tratamiento. La resección quirúrgica agresiva de las lesiones óseas en pacientes seleccionados, permite en la actualidad, una esperanza de vida más larga y una potencial curación donde antes no había esperanza de supervivencia.

 

El enfoque del tratamiento de los pacientes con metástasis óseas es multidisciplinar. La indicación del tratamiento de las metástasis óseas depende de varios factores: del tipo histológico, el número, la localización y magnitud de la destrucción ósea, la severidad de la morbosidad, la disponibilidad de terapias sistémicas eficaces (hormonal o quimioterapia) y el estado global del paciente. Las consideraciones biológicas son el dolor, la hipercalcemia y las alteraciones de la calidad de vida. Factores biomecánicos como el dolor óseo atribuible a insuficiencia mecánica, fractura patológica inminente o fractura patológica franca a medida que el tumor crece hacia el tejido circundante.
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con enfermedad ósea metastática son aliviar el dolor, restablecer y mantener la función y prevenir complicaciones como la fractura patológica, hipercalcemia, embolia pulmonar, escaras por decúbito y trombosis venosa profunda. 


Tratamiento no quirúrgico 


La respuesta al tratamiento médico varían en función de unos factores. Son factores de buen pronóstico el bajo grado histológico, receptores estrogénicos positivos, enfermedad ósea en el momento de la presentación, intervalo libre de enfermedad prolongado y mayor edad. Los pacientes con enfermedad limitada del esqueleto tienen mejor pronóstico que los que tienen enfermedad visceral. Las fracturas patológicas, un tumor primario de pulmón, y las metástasis viscerales o cerebrales son indicadores de mal pronóstico de supervivencia.


Si las metástasis óseas no son complicadas por fracturas patológicas o no involucran la médula espinal o raíces nerviosas, el tratamiento se dicta por los síntomas, el riesgo de fractura patológica, y el potencial para la terapia sistémica eficaz. Por ejemplo, el cáncer de mama y el cáncer de próstata normalmente producen metástasis óseas, y ambas pueden ser paliadas eficazmente con terapias que incluyen castración o tratamiento con hormonas o antagonistas hormonales. La quimioterapia será a menudo eficaz en los casos de cáncer de mama y mieloma. Si las metástasis óseas son difusas puede ser impracticable la radioterapia paliativa.

 

Las técnicas de tratamiento no quirúrgico de la enfermedad ósea metastática incluyen analgésicos, hormonas, radioterapia, fármacos citotóxicos, agentes radiofarmacéuticos, quimioablación, vertebroplastia y bifosfonatos.
 

Analgésicos 

El tratamiento se puede iniciar con analgésicos no narcóticos como el ácido acetilsalicílico, paracetamol e ibuprofeno. Se han administrarlo con éxito para el dolor crónico de tipo neurogénico. Los analgésicos narcóticos de liberación sostenida deben ser también utilizados, aunque se debe indicar con cuidado, de manera consecutiva o escalonada, durante periodos de ensayo de manejo del dolor, adecuadamente controlados. 

 

Tratamiento hormonal:

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cáncer de mama  Se ha recurrido con éxito a la ooforectomía bilateral y a los antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH). Los antiestrógenos como el tamoxifeno inducen una tasa de respuesta del 50% en tumores sensibles. La suprarrenalectomía química aminoglutetimida y antiestrógenos, inhibidores de la aromatosa y progestágenos, como medroxiprogesterona y acetato de megestrol, han inducido una tasa de respuesta del 30%. Por lo general, estos se administran junto con otros agentes quimioterapéuticos.

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cáncer de próstata  Basado en la orquiectomía bilateral y la administración de antagonistas de LH-RH. El bloqueo androgénico completo, si se utiliza con orquiectomía bilateral brinda resultados superiores. En la actualidad no se indican estrógenos, debido al riesgo de enfermedad tromboembólica.  

Radioterapia 

Las indicaciones para irradiación de las metástasis óseas son el alivio del dolor, la progresión del crecimiento del tumor y la prevención o facilitación de la curación de fracturas patológicas. La compresión medular que se asocia con colapso vertebral ocasionado por metástasis peridurales u óseas requiere de irradiación urgente y en algunos casos y en forma coordinada intervención quirúrgica con el objeto de preservar la integridad neurológica. En el 36% de los pacientes con cáncer de mama y metástasis esqueléticas se reportan complicaciones ortopédicas como fracturas patológicas y compresión medular. Las lesiones líticas de 2.5 cm o mayores, en huesos que soportan peso o que están afectados con más del 50% de pérdida de hueso cortical, colocan al paciente en un alto riesgo de fracturas patológicas (Bates, 1992); los pacientes con este tipo de lesiones se pueden beneficiar de fijaciones quirúrgicas profilácticas combinadas con irradiación adyuvante.

 

Radioterapia localizada: La radioterapia es empleada con frecuencia en el tratamiento de las metástasis óseas localizadas. Sin embargo el análisis de los resultados terapéuticos es difícil dada la variación en la localización, extensión de las metástasis óseas, histología primaria, diferencias individuales (condiciones médicas subyacentes en cada paciente) y tratamientos asociados.

 

Se ha publicado que del 75 al 90% de pacientes tendrán algún alivio, y el 50% recibirán casi alivio completo con una dosis entre 20 a 40.5 grays de radiación.

 

No existe consenso acerca de un esquema de dosis óptimo. Se han respaldado las series breves y el tratamiento con fracción única. En pacientes con expectativas de vida de menos de tres meses se suele dar cinco tratamientos o menos. Sin embargo, las series prolongadas (10 tratamientos o más) son más eficaces en caso de enfermedad indolente, cuando el paciente tiene buen estado funcional y expectativas de vida de tres meses o más, o para aquellos con metástasis óseas solitarias con tumores primarios controlados. Se propugna radioterapia después de la cirugía, cuando es necesario.  


Radioterapia de campo amplio: La irradiación hemicorporal es útil en casos de compromiso corporal múltiple y es particularmente apropiada para el manejo del dolor óseo difuso. La radiación del hemicuerpo en una sola fracción de seis 6 a 8 Gy que es preceptiva para las metástasis óseas difusas, en las que se requiere un efecto paliativo, rápido y efectivo. Si es necesario, el otro hemicuerpo se puede irradiar 3 semanas más tarde para permitir la recuperación de la médula ósea.  En un estudio, el 50% de los pacientes, reportaron al menos alivio parcial del dolor a las 48 horas del tratamiento con tasas de respuesta total del 55% al 100%

 
 Complicaciones: la radiación induce osteonecrosis. Teóricamente puede aumentar la proporción de fracturas por estrés o no-unión pero esta complicación aparecen en sólo 13/136 pacientes en la serie de R. Wedin et al de MD, 1999.
   
 

Fármacos citotóxicos 

Se prescriben para determinados los diagnósticos e indicaciones específicas. Por lo general, su uso se reserva para aplicaciones de segunda línea o para pacientes con enfermedad recurrente en los que está indicada la quimioterapia sistémica.  

 

Radiofármacos 

Se ha administrado por vía endovenosa estroncio-89, samario-153 y renio-186 a pacientes con carcinoma de mama y de próstata. El estroncio-89 brindo alivio del dolor durante seis meses. Se afirma que este radioisótopo tiene alta afinidad por los cristales de hidroxiapatita y que la médula ósea absorbe más dosis que el hueso. Hay un 25% de mielotoxicidad, se cree que es responsable del descenso transitorio de plaquetas y leucocitos observada. Se lo ha utilizado en pacientes con cáncer de próstata metastásicos refractario a hormonas y parece diferir la necesidad de radioterapia por haz externo adicional.

 

Estos radiofármacos que emiten partículas beta requieren una sola inyección intravenosa y se emplean para aliviar el dolor de la propagación de metástasis esqueléticas osteoblásticas visualizadas con gammagrafía. Si el dolor reaparece, el 50% de los pacientes responderá a una segunda administración.

 
Los marcadores de resorción óseas, enlaces covalentes de piridinio del colágeno, no parecen aumentar, a diferencia de las elevaciones moderadas a marcadas observadas con otros tratamientos convencionales. Esta técnica no se puede utilizar para lograr un efecto paliativo rápido (cuando hay compresión de la médula espinal o fractura patológica inminente). También se han empleado el yodo-131 y el P-32, pero ahora se dispone de radioisótopos más modernos.
   

Quimioablación (embolización) 

Es una técnica utilizada por unos pocos centros. Se ha comunicado que el etanol a 95% guiada por TAC, con una disminución del requerimiento de a analgésicos del 74%. Hay complicaciones asociadas, en su mayor parte de carácter local, que hacen que esta técnica sea controvertida y sólo la aplique un pequeño número de centros.  

 

Vertebroplastia-cifoplastia 

Estudios recientes que utilizaron aspiración de tumores vertebrales e inyección de polimetilmetacrilato de baja viscosidad, procedimiento denominado vertebroplastia, han resultados prometedores. Para pacientes con metástasis vertebrales que provocan gran destrucción de los cuerpos vertebrales, la radioterapia suele resultar ineficaz. En un estudio de 40 pacientes, el 97% refirió reducción del dolor. La tasa de complicaciones fue del 2% al 3%, y la tasa de compresión medular del 1 %. Sobrevino alivio en 2 días y, a los 6 meses, éste persistía en el 75% de los pacientes supervivientes. La filtración del cemento hacia estructuras neurológicas adyacentes debido a osteolisis local a menudo fue silenciosa. Sólo en dos pacientes, se observó dolor radicular por filtración al agujero neural de conjunción y atrapamiento de la raíz.  

 

La cifoplastia es una variante que consiste en introducir un balón en las vértebras afectadas de metástasis, el cual se hincha y crea una cavidad que permite la introducción de cemento en su interior sin necesidad de introducirlo a presión; de esta manera se reduce el riesgo de fugas al canal medular que tiene la vertebroplastia.

 

 

Bifosfonatos 

Los bifosfonatos y la rehidratación son el pilar del tratamiento de los pacientes con hipercalcemia atribuible a tumores malignos. Las metástasis óseas pueden provocar dolor por liberación de prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P e histaminas. Los bifosfonatos pueden beneficiar a los pacientes al reducir el grado de dolor o disminuir el requerimiento de analgésicos. Se han propugnado los análogos del pirofosfato endógeno, en el que un átomo de carbono reemplaza el átomo central de oxígeno debido a su efecto antirresortivo in vitro. En una escala de potencia, el potencial del etidronato de primera generación equivale a 1, clodronato equivale a 10, pamidronato equivale a 100, risedronato equivale a 5000, e ibandronato y zoledronato equivalen cada uno a 10.000. Esta clasificación, que evalúa la actividad y las potencias de las generaciones evolutivas de bifosfonatos, no tiende a predecir directamente el beneficio clínico. 


Estos fármacos son inhibidores potentes de la resorción ósea osteoclástica. Los bifosfonatos se unen a los cristales de hidroxiapatita, lo que hace más difícil que los osteoclastos reconozcan superficies óseas hipomineralizadas expuestas, y se considera que son directamente tóxicos para los osteoclastos. Los mecanismos descritos reducen la actividad enzimática de las células, causan apoptosis de osteoclastos y monocitos, y tienen la capacidad de interferir con la adhesión de las células de cáncer de mama a la matriz. La relación entre estos fármacos se muestra en su efecto in vivo y su potencia in vitro para inhibir la adhesión de células cancerosas.


Los bifosfonatos se han indicado clásicamente para tratar la hipercalcemia relacionada con la mayor resorción ósea y la excreción renal menoscabada de los pacientes con tumores malignos. La capacidad para reducir los efectos de la enfermedad ósea metastática y la posible disminución de la evolución de números de depósitos metastásicos se ha descubierto por casualidad mientras se utilizaban estos fármacos en grandes dosis en casos de hipercalcemia maligna secundaria a enfermedad ósea metastática extensa. La mayoría de los pacientes con hipercalcemia tiene altos niveles de proteína relacionada con la parathormona y mayor reabsorción tubular renal de calcio. Los bifosfonatos no parecen interferir directamente con los niveles circulantes de proteína relacionada con la parathormona, aunque estos niveles son el mejor indicador de su efectividad.


Experimentos clínicos sobre el tratamiento de pacientes con dolor óseo muestran que el clodronato administrado por vía endovenosa reduce el dolor óseo y los requerimientos de analgésicos. La reducción del dolor óseo parece ser dosis-dependiente, y la eficacia y la tolerancia de una dosis de 120 mg. de clodronato por vía endovenosa son altas.


El clodronato y el pamidronato previenen la aparición de complicaciones esqueléticas. Hay evidencia concluyente de que una dosis diaria de 1600 mg de clodronato oral durante 18 meses reduce los episodios hipercalcémicos y las fracturas vertebrales, aunque quizá no haya diferencias significativas en las fracturas no vertebrales, la radioterapia requerida para el dolor óseo, la supervivencia ni la disminución del total de episodios esqueléticos mórbidos. En un gran estudio clínico multicéntrico, controlado con placebo, doble ciego, se evaluó la eficacia del pamidronato endovenoso para reducir las complicaciones esqueléticas en pacientes con cáncer de mama estadio IV. Se comunicó que 90 mg de pamidronato por mes durante 24 meses disminuía significativamente la media de tiempo hasta la primera complicación esquelética. Esto indica una reducción significativa de cualquier complicación esquelética, fractura patológica no vertebral, hipercalcemia, disminución del dolor óseo y resistencia al deterioro funcional en estas pacientes. RESULTADOS: De las 367 mujeres receptoras del pamidronato, 115 (31.3%) completó el ensayo y 81 (22.1%) discontinuó el estudio debido a los eventos adversos. De las 384 mujeres que recibieron el placebo, 100 (26.0%) completó el estudio y 76 (19.8%) discontinuó el estudio debido a los eventos adversos. La proporción de morbosidad del esqueleto era 2.4 en el grupo del pamidronato y 3.7 en el grupo del placebo (P <0.001). En el grupo del pamidronato, 186 de los 367 pacientes (51%) tenía complicaciones de esqueleto comparado con 246 de los 384 pacientes en el grupo placebo (64%) (P <0.001). El tiempo medio de la primera complicación esquelética era 12.7 meses en el grupo del pamidronato y 7 meses en el grupo del placebo (P <0.001). Seis pacientes tratados con el pamidronato discontinuaron el tratamiento debido a los eventos adversos relacionados con la droga. El dolor y las dosis de analgésicos eran significativamente peores en el grupo del placebo comparado con los pacientes en el grupo del pamidronato. Desafortunadamente, esto no parece influir en la supervivencia.

 

En otro estudio se evaluaron las ventajas terapéuticas de pamidronato en el tratamiento del mieloma, que fueron confirmadas en un estudio multicéntrico, doble ciego, realizado recientemente por varios investigadores. En esta experiencia clínica, un total de 392 adultos con mieloma múltiple estado III, según la clasificación de Durie-Salmon, quienes venían siendo manejados en diferentes instituciones de la unión americana, fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o pamidronato, 90 mg en una infusión intravenosa de cuatro horas, cada cuatro semanas, por nueve ciclos.
Al concluir el tratamiento, el porcentaje de trastornos óseos entre quienes recibieron pamidronato fue de 24%, cifra que llegó a 41% en los sujetos del grupo placebo. El bifosfonato produjo una marcada disminución de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, así como de los síntomas dolorosos y el consumo de analgésicos. Por otra parte, los pacientes manejados con pamidronato experimentaron una ostensible mejoría en la calidad de vida y no se presentaron efectos adversos, siendo el medicamento bien tolerado.
Estos resultados indican que el tratamiento mensual con pamidronato previene eficazmente las complicaciones óseas en los pacientes con mieloma múltiple, ejerciendo un importante efecto osteoprotector, contribuyendo además, a mejorar la calidad de vida de los enfermos.
 

Los efectos adversos de los bifosfonatos son reacción gastrointestinal, alteración de la función renal, anemia, alteraciones electrolíticas y dolores articulares. Los bifosfonatos Solo de cierto beneficio para aliviar el dolor óseo por metástasis, pero la participación exacta, el agente, la vía y la duración de la administración son aspectos que requieren más estudios.
  

Tratamiento quirúrgico 

El papel del cirujano ortopédico en el tratamiento de las metástasis óseas son: paliar la enfermedad agresivamente, valorar la longetividad seleccionando los pacientes candidatos a la cirugía apropiados, y proporcionar a las reconstrucciones bastante durabilidad en los pacientes cuya esperanza de vida sea más larga. 


La intervención quirúrgica debe ajustarse a la situación anatómica, el sitio de la enfermedad primaria, el estado general del paciente, la longetividad anticipada y las opciones reales de alivio. 

 

Si la radiografía muestra que una lesión metastática está en un hueso largo, con destrucción cortical, particularmente el fémur o húmero, si es posible debe prevenirse la fractura patológica. Generalmente esto requerirá irradiación local y fijación interna con o sin terapia sistémica. Si los pacientes se presentan con una fractura patológica, hay que proceder a la fijación interna seguida de radioterapia, asumiendo que el paciente está en condiciones de recibir el procedimiento quirúrgico


El uso de polimetilmetacrilato permite mejorar la fijación en las áreas débiles, donde hay mayor destrucción del hueso. La fijación intramedulas con clavos autobloqueantes puede estabilizar el hueso en muchos casos sin necesidad de usar cemento.


Los procedimientos quirúrgicos incluyen: curetaje intralesional y reducción abierta más fijación interna con polimetilmetacrilato, artroplastias en las articulaciones, descompresión quirúrgica y estabilización en la columna y la resección radical paliativa o curativa. 


Con las fracturas patológicas o las fractura patológica inminente, el fallo o la pérdida de fijación del material es más común en el carcinoma celular renal porque los pacientes tienden a tener una supervivencia larga y es común la persistencia de la osteolisis local del tumor.  

Como apuntaron R. Wedin MD et al en 1999, la reconstrucción endoprotésica tiene una proporción más baja de fracasos que los dispositivos de osteosíntesis.  

ref: Los fracasos después del funcionamiento para las lesiones del metastático de esqueleto de huesos largos. R. el Wedin et al.  CORR.. Pag: 358 1999. p 128.


Reconstrucción acetabular:   

En el informe por RA Marco el et al 2000, 55 pacientes con enfermedad metastática del acetábulo se trataron con reconstrucción quirúrgica del acetábulo combinada con un reemplazo total de la cadera; 9 de los 18 pacientes que no podrían pasear en el preoperatorio recobraron la habilidad de caminar; 14 de los 17 pacientes que originalmente pudieron caminar mantuvieron esa habilidad; el periodo medio de supervivencia era nueve meses; los pacientes con metástasis viscerales tenían un periodo medio de supervivencia de tres meses comparado con doce meses para los pacientes sin metástasis viscerales; catorce (25 por ciento) de los cincuenta y cinco pacientes tuvieron progresión local moderada de la enfermedad, y cinco de estos pacientes tuvieron fracaso de la fijación; 14 complicaciones tempranas se desarrollaron en doce (22 por ciento) de los pacientes.     

     - Referencias:     

El Resultado funcional y Oncológico de Reconstrucción Acetabular para el Tratamiento de Enfermedad metastático. 

     RA Marco el MD et al. J Bone la Joint  Surg [Es] 82-I: 642-51, 2000, 

  Bibliografía   


Bisphosphonates and the Prevention of Metastasis: First Evidences From Preclinical and Clinical Studies 

Diel IJ, Solomayer EF, Bastert G 

Cancer. 2000;88(12suppl):3080-3088 

Los bifosfonatos se han vuelto una herramienta importante en el tratamiento de pacientes de cáncer con metástasis del hueso. La acción primaria de los bifosfonatos parece ser la inhibición y la regulación del osteoclasto. La reciente evidencia sugiere que los bifosfonatos puedan tener un efecto antitumor. Los autores de este artículo resumen los resultados publicados que relacionan al efecto antitumor potencial de los bifosfonatos.

Muchos estudios han mostrado mejoras de tiempo de supervivencia en ciertas subpoblaciones de pacientes de cáncer que fueron tratados con bifosfonatos. La indicación para el tratamiento se establece en los pacientes con metástasis de cáncer mama o el mieloma múltiple, pero el uso de esta clase de drogas se ha generalizado incluyendo virtualmente a todos los pacientes con metástasis de adenocarcinomas, así como para los sarcomas. Algunos estudios han mostrado que los bifosfonatos parecen disminuir el número de metástasis no óseas, apuntando así un potencial efecto antitumor directo. Sin embargo, 3 recientes estudios, comparando dosificaciones idénticas de clodronato, han mostrado resultados contradictorios.   

Comentarios de crítica: 

Los bifosfonatos puede darse virtualmente a todos los pacientes con metástasis del hueso. Los estudios han mostrado una disminución significativa en la frecuencia de complicaciones del esqueleto así como la aparición de nuevas metástasis. Aunque se ha sugerido un efecto antitumoral directo de los bifosfonatos por muchos estudios, sigue siendo una pregunta abierta. (H. DEGROOT)