... Sarcomas de Partes Blandas ...


Introducción

Los sarcomas de tejidos blandos son tumores heterogéneos. Aunque su frecuencia es muy rara, es de las neoplasias mas raras, solo implica el 1% de todas las neoplasias. La derivación del tejido neoplásico esta relacionado con el mesénquima de los órganos (tejido conectivo: ligamentos, tendones, músculos, tejido adiposo y vaina de Schwann). En base a esto, este tipo de neoplasia puede encontrarse en cualquier parte del tejido humano ya que todos los órganos tienen mesénquima. Es sumamente raro pero implica una de las condiciones con mayor agresividad en neoplasias malignas. Se les llamó sarcomas y etimológicamente quiere decir carne de pescado, son células mesodérmicas que dan origen a estroma orgánico.

Como un indicador de la dificultad  en el desarrollo de un entendimiento profundo de la historia natural y los patrones de respuesta a las diversas series de estrategias de tratamiento empleadas, hay que considerar el número tan pequeño de sarcomas que pueden encontrarse en un solo sitio anatómico. Hay sólo aproximadamente 500 liposarcomas del muslo diagnosticados por año en los Estados Unidos comparados al número esperado de aproximadamente 182,000 pacientes diagnosticadas con carcinoma de mama en el año 2000. Así, el número de adenocarcinomas de un sitio anatómico en las mujeres excede, por un factor de aproximadamente 22, el número de sarcomas de tejidos blandos de todas las variedades patológicas, en todos los sitios anatómicos, todas las edades y ambos sexos.  

El diagnóstico de una sarcoma tiene un impacto negativo en el estado de salud y calidad de vida de un paciente. Aproximadamente 50 por ciento de pacientes sucumben finalmente a su enfermedad y el tratamiento es a menudo asociado con morbosidad aguda y larga evolución. Debido a la rareza y gravedad de estos tumores, seria recomendable que se evaluaran y trataran en un centro con un equipo de subespecialistas cuya práctica se limita a los sarcomas. Estos subespecialistas incluirían a médicos cirujanos, cirujanos ortopédicos, oncólogos, pediatras, y radioterapeutas.  

Los beneficios que se proporcionan al paciente al ser evaluados por un “equipo de sarcoma” previo al tratamiento definitivo incluyen la planificación de la biopsia por un especialista. Una biopsia incorrectamente hecha puede comprometer la actuación de la cirugía definitiva o administración de la dosis de radiación adecuada. Los procedimientos de diagnóstico especiales en el tejido fresco pueden hacerse con garantía. Se minimizan demandas para los estudios radiológicos, se evita la duplicación, y se reduce el tiempo de aplicación del protocolo terapéutico definitivo.  

La especialización ganada de la concentración de tiempo y esfuerzo en este tumor raro por los subespecialistas debe proporcionar un poco de ganancia en el resultado final. Esto se ilustra por un estudio que examinó el resultado en 375 pacientes con sarcoma de tejidos blandos de las extremidades y torso según el tiempo de referencia a un centro de tumores en la Región Sur de Suecia. Comparó a los pacientes referidos preoperatoriamente, se vio que aumentaron las recurrencias locales en pacientes no referidos nunca a (2.4 veces superior) y en pacientes referidos después de la cirugía (1.3 veces superior).  

Incidencia

Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. La estimación actual es que representa aproximadamente un 0.87 por ciento de los  nuevos tumores malignos. De estos tumores, 76 por ciento surgen en el tejido blando y el resto en el hueso. La incidencia ha aumentado durante las últimas décadas. Pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades, 15% en miembros superiores, 37% en miembros inferiores, intra-abdominal en 14%, viscerales 13%, tronco 9%, torácicos 5%, cabeza y cuello 5%.
Los sarcomas de partes blandas constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años, pero no hay una edad especifica ya que puede aparecer a lo largo de toda la vida. La relación hombre mujer es de 1.2 a 1 pero algunos autores indican que no hay una diferencia significativa. El 90% de todas estas neoplasias son en pacientes blancos, 6% en negros, 4% en otras razas.
 

Etiología

Existe la evidencia para sugerir que puede haber una predisposición genética en el desarrollo de sarcomas. La neurofibromatosis se sabe que es un precursor de sarcomas de los tejidos blandos y el sarcoma se asocia con el síndrome de Li-Fraumeni o síndrome de SBLA; este síndrome es una condición poco frecuente, autosómica dominante caracterizada por neoplasias mesenquimales y epiteliales en múltiples lugares del organismo. La mutación del gen supresor p53, aparentemente predispone a los miembros de la familia afectados hereditariamente a desarrollar ciertos canceres (sarcoma, mama, hueso, cerebro, pulmón, laringe, leucemia, corteza suprarrenal); estos pacientes tienen 30 veces más riesgo de desarrollar un sarcoma cuando se compara con la población general. Y la investigación ha mostrado una relación entre las anormalidades del regulador p53 y RB1 del ciclo celular y los sarcomas.  

También se sabe que la exposición a la radiación durante el tratamiento para otras enfermedades predispone al desarrollo de sarcomas. Esto es particularmente evidente en pacientes tratados de cáncer de mama o linfoma. El linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves) se asocia con desarrollo de linfangiosarcoma. Pacientes que sufren  linfangiosarcoma son típicamente sobrevivientes de cáncer de mama que tenían mastectomías radicales seguidos por radioterapia, resultando el linfedema crónico en la extremidad superior. El linfangiosarcoma no sólo se desarrolla en el campo de la radiación, sino que también lo hace en áreas no irradiadas.  

Es interesante destacar que el síndrome de Stewart-Treves ocurre, también, tras una obstrucción parasitaria, indicando un papel para el linfedema crónico así como la radiación en el desarrollo de linfosarcoma. El riesgo de desarrollar angiosarcoma después de sufrir un cáncer de mama tratado con radioterapia aumenta en 60 veces.   

Los sarcomas se asocian estadísticamente con la exposición química, como las dioxinas y PVCs, trauma, y hemocromatosis. La vía causal real, sin embargo, permanece incierta.

El traumatismo no está relacionado con los sarcomas, el único tumor de partes blandas posiblemente ligado al trauma es el desmoide.  

Clasificación   

Muchos sarcomas se clasifican histopatológicamente según sus características de diferenciación y, por consiguiente, por su tejido presunto de origen. Los ejemplos más comunes incluyen fibrohistiocitoma maligno, liposarcoma, sarcoma sinovial, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma y angiosarcoma. Para otros sarcomas, la designación refleja el patrón histológico, ejemplo, el sarcoma alveolar de partes blandas, sarcoma epiteloide, y el sarcoma de células claras. Se piensan que los sarcomas aparecen de novo en casi todos los casos; normalmente no se desarrollan de neoplasias benignas preexistentes.  

Hay también tumores de tejidos blandos benignos. La incidencia relativa de tumores benignos a los tumores malignos es aproximadamente 100 :1. Los ejemplos incluyen desmoides, lipoma atípico, y neuroma. Hay lesiones no neoplásicas que pueden confundirse con lesiones benignas o con neoplasias mesenquimales de bajo grado, (ejemplo, la contractura de Dupuytren, la fibromatosis plantar).

 

Tumores y pseudotumores de partes blandas

Tipo del tejido   Benigno   Maligno 
Óseo  

Miositis osificante 

Osteosarcoma Extraóseo

Cartilaginoso

Condroma

Condromatosis sinovial

Condrosarcoma mixoide extraóseo 

Cond. mesenquimatoso extraóseo

Fibroso 

Fibroma

Fibroma  desmoplástico

Fibromatosis 

  -Queloide

  -Fibromatosis por irradiación

  -Fascitis palmar y plantar

  -Enfermedad de Peyronie

  -Tortícolis congénito (fib. colli)

  -Fibroma aponeurótico juvenil

  -Elastofibroma dorsal

  -Fibromatosis progresiva.

  -Fib. generalizada congénita

  -Fib. dérmica infantil

  -Hamartoma fibro. de la lactancia

  -Fib. difusa infantil

  -Fib. infantil agresiva

Fibrosarcoma

Dermatofibrosarcoma protuberans (porminenete)

Fibrohistiocítico

Histiocitoma fibroso benigno o

Dermatofibroma

Histiocitoma fibroso maligno

Sinovial  

Sinovitis Villonodular Pigmentada

Ganglión

Sarcoma sinovial  

Vascular

Hemangioma

Hemangiopericitoma

Hemangioendotelioma

Angiosarcoma

Linfangiosarcoma

Hemangiopericitoma Maligno

Hemangioendotelioma malig.

Graso

Lipoma

Liposarcoma

Nervioso

Neurilemoma

Neurofibroma

Neuroblastoma  

Neurosarcoma

Neurofibrosarcoma

pPNET

Muscular 

Leiomioma

Rabdomioma

Leiomiosarcoma

Rabdomiosarcoma

Piel/Dermis

Melanoma maligno (MMSP)*      Carcinoma celular escamoso 

Más de un tipo de tejido

Mesenquimoma fibrocartilaginoso

Mesenquimoma maligno

Tumor triton maligno

Desconocido

TCG de Vaina del Tendón

Mixoblastoma de células gigantes

Mixoma de las partes blandas

Esbozo retiniano

Sarcoma epiteloide

Sarcoma alveolar de partes blandas

Sarcoma de Ewing

Tumor desmoplasico de células redondas pequeñas.

*Melanoma maligno de partes bandas (sarcoma de células claras)

 Presentación clínica   

El paciente con un sarcoma del tejido blando se presenta frecuentemente con una tumoración sin dolor de unas semanas o unos meses de duración. Menos común es la presentación con dolor o síntomas secundarios a los efectos de la compresión de un nervio o hueso por una masa ignorada. Las metástasis en la presentación inicial son raras. Esto se ilustró en un estudio de todos los pacientes diagnosticados de sarcoma en el  Distrito Del sur de Suecia; sólo 19 de 278 (7 por ciento) tenían  enfermedad metastática en el momento de diagnóstico inicial.

Distribución anatómica   

Los sarcomas del tejido blando ocurren en todos los sitios anatómicos del cuerpo. La frecuencia no parece ser una función simple de la abundancia de este tipo de tejido. Como un ejemplo, el liposarcoma no es común en los depósitos grasos grandes del abdomen; el muslo es un sitio frecuente dónde el liposarcoma se levanta a menudo profundamente en la masa del músculo, en lugar de en la grasa hipodérmica.  

Cierto tipos histológicos de sarcoma de tejidos blandos difieren en su distribución anatómica. Sólo 14 por ciento de todos los sarcomas de tejidos blandos se presentan en la extremidad superior; en  comparación, 40 a 50 por ciento de todos las sarcomas epiteloides aparecen en el antebrazo y dedos.

La distribución anatómica de sarcomas de tejidos blandos en 4508 pacientes repasados por el American College of Surgery fue:

-         Muslo, nalga, y región de la ingle - 46 por ciento  

-         Extremidad Superior - 13 por ciento  

-         Cabeza y región del cuello - 9 por ciento  

-         Torso  - 18 por ciento  

-         Tejidos del retroperitoneo - 13 por ciento  

Los sarcomas del tejido blando crecen por extensión local directa, infiltrando tejidos y estructuras adyacentes, de vez en cuando con skip áreas. Generalmente se extienden a lo largo de los planos del tejido y raramente atraviesan o invaden el plano fascial mayor o el hueso.  

La diseminación a los ganglios regionales es poco frecuente salvo el rabdomiosarcoma, sarcoma epiteloide, y los sarcomas vasculares. En una serie de 323 pacientes, las metástasis a los ganglios linfáticos regionales o al diagnóstico o como el primer sitio de metástasis, se vio en aproximadamente 6 por ciento de pacientes. La frecuencia de implicación de adenopatía regional estaba en función del grado: grado 1, 0 por ciento,; grado 2, 2.5 por ciento,; y grado 3, 12 por ciento. Entre los pacientes con sarcomas de grado 3, el riesgo era más grande en aquellos con rabdomiosarcoma (cinco de 14) y sarcoma epiteloide (cuatro de cinco). La afectación ganglionar era rara en los pacientes con las lesiones <5 centímetro de diámetro.  

Los sarcomas del tejido blando son caracterizados a menudo por el crecimiento local e invasión. Aunque las metástasis en el momento de la presentación son infrecuentes, después hay diseminación a distancia frecuente en el curso de la enfermedad. La incidencia de metástasis a distancia es una función del grado y tamaño del sarcoma como ilustran las observaciones siguientes:  

En un informe de 278 pacientes, el tiempo del medio al desarrollo de metástasis a distancia en los pacientes con sarcomas grados 1 a 2, 3, y 4 eran respectivamente 27, 22, y 12 meses.
En un estudio de 501 pacientes que lograron control local de su sarcoma de tejidos blandos de grado 2 a 3, la incidencia a 5 años de metástasis a distancia aumentó de 3 por ciento a 55 a 60 por ciento en función de si el diámetro del tumor era de 2.5 centímetro o menos a >20 centímetro (vea tabla I). Este efecto del tamaño en la frecuencia de metástasis a distancia se ha observado para otros tumores, como el carcinoma de mama. 

 

Tabla I: Probabilidad de metástasis a distancia a los 5 años en 501 pacientes tratados localmente con radioterapia y cirugía en función del tamaño del tumor para los grados 2 y 3.

Tamaño en mm Número de pacientes Metástasis a distancia, %

> 26

25 - 50

51 - 100

101 - 150

151 - 200

< 200

Total

58

128

177

68

49

21

501

3

22

34

43

58

57

35

Koscielny, S, Tubiana, M, Le, MG, et al. Breast cancer: relationship between the size of the primary tumour and the probability of metastatic dissemination. Br J Cancer 1984; 49:709

El sitio primario de metástasis de los sarcomas de las extremidades es el pulmón en 70 a 80 por ciento de pacientes que desarrollan  metástasis a distancia. La excepción principal es el liposarcoma que frecuentemente metastatiza a otros sitios del tejido blando. Sin embargo, el pulmón es finalmente implicado en, virtualmente, todos los paciente que desarrollan metástasis, y ésta es la causa predominante de muerte.  

Evaluación diagnóstica   

Una historia completa y el examen físico deben definir las áreas anatómicas implicadas, y el paciente debe evaluarse para la evidencia de invasión de la piel, vasos mayores, nervios o del hueso, el estado de ganglios linfáticos regionales, y la presencia de edema. Los estudios radiográficos proporcionan los medios más buenos de evaluar el sitio anatómico, la magnitud de invasión local, y el modelo de extensión. La biopsia proporciona la base del diagnóstico definitivo. 

La meta primaria es determinar si la masa es benigna o maligna.

 Previamente a la biopsia el médico debe determinar: 

si la masa está arriba o debajo de la fascia (las lesiones profundas son más a menudo malignas); 

las excepciones son fibrohistiocitoma maligno y leiomiosarcoma que se pueden dar en los tejidos subcutáneos; 

tamaño de la masa: 

 

1.      si la masa es mayor de cinco centímetros, especialmente si es profundo y en el muslo, es probable que sea un sarcoma.

2.      si hay cambios visibles en la radiografía (como calcificación del tejido blando que puede verse en el sarcoma sinovial).

Se ha recomendado por D. Springfield M.D. (JBJS 1996) que las masas superficiales que se sienten como grasa (lipoma), qué no causan dolor y qué no ha cambiado de tamaño puede seguirse clínicamente;  las masas que son dolorosas, han cambiado de tamaño, o que los resultados de la radiografía sospechosos, requerirá RM y biopsia (biopsia incisional o por aguja).

Estudios Radiográficos 

El estudio de la radiografía simple del sitio afectado es apropiado para evaluar el estado del hueso adyacente. Además, la tomografía computadorizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son decisivas en la determinación de la localización del tumor con relación a los planos fasciales, huesos, vasos, nervios y órganos. Las dimensiones globales del tumor pueden estimarse en estas imágenes para el cómputo de volumen del tumor; sin embargo, estas imágenes pueden dar una sobrestimación del tamaño de la lesión.  

RM y TAC. La RM generalmente es la técnica más valiosa de imagen; sin embargo, la TAC es importante en la predicción de destrucción del hueso cortical, y es superior para la valoración de lesiones en el parénquima pulmonar. La demostración de necrosis del tumor en TAC  es un indicador de prognosis pobre. En un estudio con tres años de seguimiento, las metástasis se desarrollaron en 19 de 41 pacientes con necrosis comparada a sólo uno de 10 pacientes sin este hallazgo, incluso controlando el tamaño del tumor. La necrosis es rara en los tumores de grados bajos.  

En el paciente recientemente diagnosticado con un sarcoma del tejido blando, se debe hacer como rutina una TAC de tórax para examinar las metástasis a distancia. Este estudio sirve como una valoración básica de los pulmones. En los exámenes de seguimiento, pueden alternarse las radiografías simples de tórax con el examen TAC. Para los pacientes con sarcoma del retroperitoneo, el hígado debe ser preoperatoriamente inspeccionado ya que puede ser el primer sitio de metástasis. También debe realizarse TAC abdominal en los pacientes con el liposarcomas de la extremidad ya que estos tumores pueden metastatizar al retroperitoneo y al hígado. 

PET Scan. La PET Scan con fluorodeoxyglucosa (el FDG-PET) es una técnica cuantitativa con una esperanza sustancial en el estadiaje y evaluación de sarcomas de los tejidos blandos. La PET Scan, que mide la actividad metabólica de la glucosa, puede descubrir extensión local insospechada o diseminación a distancia. En un informe, la sensibilidad de la PET Scan para el descubrimiento de sarcoma del tejido blando era del 100 por ciento.

La PET también  puede distinguir las lesiones benignas y la lesiones de alto grado; sin embargo, su capacidad para diferenciar lesiones benignas y de bajo grado a intermedio está limitada. La sensibilidad para los sarcomas de grado bajo parece ser menor que para el grado intermedio o los tumores de grado alto.  Además, la magnitud de la reducción en la actividad metabólica de la glucosa puede usarse para estimar el grado de necrosis inducido por la radiación y quimioterapia, proporcionando un método no invasivo de evaluar la respuesta.  

Rastreo óseo. El RO normalmente no es útil para el estadiaje inicial. En ausencia de metástasis múltiples en otros sitios, las metástasis del hueso son raras en los adultos, salvo el liposarcoma. Además, un RO positivo en presencia de un tumor del tejido blando adyacente al hueso no es evidencia buena de invasión del hueso; este diagnóstico se hace mejor por la demostración de pérdida de hueso cortical en radiografías simples o TAC con ventanas del hueso.  

Biopsia  

La biopsia es un paso decisivo en el manejo del paciente con sarcoma de tejidos blandos. Sin embargo, la actuación óptima de la biopsia puede ser difícil y debe hacerse por cirujanos experimentados. La biopsia diagnóstica inicial de una masa de tejidos blandos debe tener en cuenta los requisitos para el futuro definitivo quirúrgico y o procedimientos de la radiación. Cada uno de éstos puede comprometerse gravemente por una técnica o localización de la biopsia inadecuada (vea debajo).  

La biopsia puede realizarse por la técnica incisional, Tru-cut, la aspiración con aguja fina (PAAF), o, en circunstancias especiales, escisión. El procedimiento más frecuente es la biopsia TRU-CUT que generalmente proporciona tejido adecuado para el establecimiento del tipo histológico y el grado. Las ventajas son la facilidad, disponibilidad (qué minimiza los retrasos), la morbosidad mínima, y el costo bajo. Sin embargo, cuando se plantea la citometría de flujo, citogenética, el análisis genético, y/o el cultivo in vitro, se prefiere una biopsia incisional normalmente para proporcionar el material suficiente. La muestra más grande obtenida por la biopsia incisional le proporciona una base más segura al patólogo para llegar al diagnóstico, en parte debido al grado de heterogeneidad de la morfología a lo largo del tumor.  

Biopsia Incisional. La biopsia Incisional de una sarcoma de tejidos blandos debe situarse apropiadamente, de corta longitud (sólo unos centímetros, exceptuando lo raros sarcomas situados profundamente), y, para lesiones localizadas en las extremidades, en el eje largo. La incisión no debe ponerse encima de las prominencias óseas, como la espinilla de la tibia o el cóndilo femoral.   Se puede realizar una biopsia incorrectamente si hay una inadecuada valoración radiológica prequirúrgica.  

Una biopsia inicial hecha deficientemente puede imposibilitar o puede complicar la resección quirúrgica subsiguiente, la preparación de flaps, y/o la reparación cosmética.  En tales pacientes, se requiere una escisión quirúrgica más ancha en el momento de la cirugía definitiva para lograr los márgenes limpios que habría sido necesario si una biopsia incisional apropiada se hubiera realizado en el procedimiento inicial. En dos series, 18 a 19 por ciento de pacientes tenían que sufrir una intervención más compleja o recibir quimioterapia adyuvante o radioterapia debido a la actuación de una biopsia incorrecta.

Durante la biopsia incisional, debe prestarse atención meticulosa a la hemostasis. Se debe presumir que las áreas de equimosis alrededor del sitio de la biopsia pueden contener células del tumor. Las áreas extensas de equimosis  hacen que la irradiación o rereseccion sea  más difícil.  

La biopsia con TRU-CUT - la biopsia con Tru-Cut  es muy exacta en el diagnóstico de tumores de tejidos blandos malignos. Esta biopsia (biopsia con Tru-Cut) evita las complicaciones de la biopsia abierta y proporciona ventajas importantes en cuanto a la reducción del costo y del tiempo. En un estudio de 60 biopsias con Tru-Cut, el 93 por ciento de las muestras eran adecuadas. De las muestras adecuadas, el diagnóstico histológico final a partir de la resección definitiva puesta en correlación con el diagnóstico de la biopsia con Tru-Cut para la presencia de malignidad, grado, y subtipo histológico en 95, 88, y 75 por ciento, respectivamente. Las muestras de biopsia de sección congeladas, fueron adecuadas para el diagnóstico de malignidad, pero no era suficientemente exacto para el grado y el subtipo histológico.  

Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) es muy exacto para el diagnóstico de sarcomas del tejido blando, pero normalmente no permite la distinción de subtipo histológico o el grado. En una serie de 95 pacientes, no había ningún resultado falso positivo, 5 por ciento resultados falsamente benignos, y 5 por ciento del PAAF eran citológicamente dudosos. La PAAF también proporciona un medio simple para establecer el diagnóstico de recidiva local o enfermedad metastática.  

Diagnóstico Histológico 

La evaluación Histopatológica debe realizarse por un patólogo experimentado con un interés específico en la patología de los tejidos blandos. La distinción entre los sarcomas de alto grado (ejemplo, el fibrohistiocitoma maligno, el osteosarcoma extraesquelético) y las enfermedades no malignas (ejemplo, fascitis nodular y miositis osificante) puede ser sumamente difícil.  

La reproducibilidad del diagnóstico histológico por un panel de expertos se evaluó en una revisión de 240 sarcomas. Después de la revisión, se reclasificaron histológicamente 61. El cambio predominante era de sarcoma, tipo no especificado, a un tipo específico. Se reclasificaron tres leiomiosarcomas a fibrohistiocitoma maligno y 4 de 10 fibrosarcomas se reclasificó como fibrohistiocitoma maligno. De importancia mayor, 12 de los 240 tumores (5 por ciento) habían sido clasificados como grados 3 o 4 fueron cambiados a grado 0 (lesiones benignas).  

Resultados similares fueron anotados en un estudio del Grupo de Sarcoma de la Federación Francesa de Centros de Cáncer en el que se presentaron secciones normales de 25 sarcomas a un panel de 15 patólogos generales y un panel de patólogos que habían ayudado en el desarrollo del sistema graduación. La concordancia entre los grupos era sólo del 75 por ciento para el grado y 61 por ciento para el tipo histológico.  

La evaluación del diagnóstico en casi todos los casos exige a una variedad de estudios inmunohistoquímicos para ayudar en la identificación del origen celular.  

Inmunohistoquímica de los tumores de partes blandas  

Los tumores de partes blandas son un grupo heterogéneo de tumores con una apariencia histológica variable. Siempre existen dificultades en el diagnóstico diferencial, especialmente en el caso del sarcoma pleomórfico de alto grado, habiéndose identificado en los últimos cinco años algunos marcadores inmunológicos para los tumores de partes blandas y preparado anticuerpos frente a ellos. El empleo de las técnicas de inmunofluorescencia sobre tejidos congelados es poco práctica debido a que en general se dispone de poco tejido y a que el detalle morfológico es escaso. Además, muchas zonas antigénicas se destruyen durante los procesos de fijación e inclusión empleados en la preparación de piezas incluidas en parafina. Para la detección inmunohistoquímica de antígenos en tejidos normales y en tumores se emplean con mayor frecuencia técnicas de fijación en formalina y de inclusión en parafina.  

Tres marcadores son útiles para mostrar si un tumor es un sarcoma, un carcinoma o un linfoma; de entre ellos, el antígeno leucocitario es muy específico y esta restringido a la superficie de las células de la serie blanca, siendo sumamente útil para distinguir un linfoma, de un sarcoma o un carcinoma. Las citoqueratinas se encuentran en tumores de origen epitelial, pero pueden encontrarse también en algunos sarcomas como el sarcoma epiteloide y el sinovial. Por otro lado, el filamento intermedio de vimentina se encuentra en la mayoría de los tumores mesenquimales y en algunos carcinomas. Otros antígenos que son frecuentes sólo en tumores de partes blandas son la desmina (tumores de músculo esquelético y liso), antígeno asociado al factor VIII (tumores vasculares benignos y malignos) y la proteína S-100 (tumores benignos de la vaina nerviosa, tumores de células granulares, sarcomas de células claras, melanoma y algunos tumores neurales malignos). Algunos de estos antígenos también se encuentran en ciertos tumores primitivos óseos. (Ver diagrama)

-         El desmin es particularmente valioso en la identificación de células de los tumores de origen muscular: el rabdomiosarcoma y, en un grado menor, leiomiosarcoma.  

-         El antígeno S100 y los neurofilamentos hacen pensar en células que se originan de la vaina nerviosa.

-         La citoqueratina puede ayudar distinguir entre sarcoma sinovial o sarcoma  epitelial (qué contiene la citoqueratina) y fibrosarcoma (qué no tiene).  

-         El antígeno del factor VIII identifica tumores de origen endotelial.  

 

Los estudios citogenéticos pueden demostrar aberraciones cromosómicas que son  específicas de ciertos tipos de tumores. Como ejemplo, tumores neuroectodérmicos primitivos y el sarcoma de Ewing comparten una translocación común con un punto de ruptura característico [(t11;22)(q14;q12)]; este hallazgo puede ayudar en el diagnóstico histológico de estos tumores.

Estadio   

El estadiaje proporciona  el método para la determinación de categorías  pronosticas, y es de valor enorme en la interpretación de los resultados de los centros de tratamiento, y en la descripción de los propios resultados de un centro. La decisión acerca de la estrategia del tratamiento más apropiada se influencia fuertemente por el estadio en el diagnóstico inicial. Nosotros recomendamos el sistema organizado para sarcomas de tejidos blandos propuestas por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (ver tabla II). El sistema de estadiaje de la AJCC se estructura principalmente en el grado. La importancia del grado del tumor como una variable del pronostico se ha demostrado repetidamente; la supervivencia disminuye 20 a 30 por ciento de los grados 1 y 2 a los grados 2 y 3.

 

 El sistema de estadiaje de la AJCC incorpora los grados histológicos (G), tamaño del tumor (T), profundidad del tumor (superficial o profundo), metástasis ganglios linfáticos (N) y  metástasis a distancia (M) para caracterizar cuatro agrupaciones de estadios.  A cada tumor se le asigna una grado (1 a 2 o 3 a 4) en base a las características histopatológicas. El Estadio IV son definidos por cualquier afectación ganglionar regional o evidencia de enfermedad metastática a distancia. Si ambos están presentes, la lesión es la fase IV sin tener en cuenta el grado, tamaño o sitio.  

Otra alternativa que del sistema de estadiaje se usa por algunas unidades quirúrgicas ortopédicas, incluyendo el sistema de estadios de la Musculoskeletal Tumor Society, y Memorial Sloan-Kettering (MSK). En el Surgical Staging System of the Musculoskeletal Tumor Society, el estadio es basado en el grado y compartimentalidad, esto es, el confinamiento a un compartimiento anatómico. Este parámetro es de valor en la predicción de la probabilidad del control local para el tratamiento por cirugía sola; sin embargo, no es un predictor exacto de recidiva local con la cirugía combinada con radioterapia. En una comparación de los sistemas de estadiaje para sarcomas de tejidos blandos localizados en las extremidades, los estadios de la AJCC o los de la MSK eran mas predictivos del riesgo de recaída sistémica.

Los valores pronósticos de un sistema de estadiaje para sarcomas principalmente pertenece a su valor en la predicción de la probabilidad de metástasis a distancia, no el fracaso local. Para este ultimo punto, los factores importantes son el grado y volumen o el tamaño del tumor, no la compartimentalidad.  En una revisión de factores de pronósticos en 1041 pacientes con sarcomas de tejidos blandos en las extremidades, el tamaño del tumor y el grado eran predictores importantes de recurrencia a distancia y de la supervivencia, mientras la edad por encima de 50 años y la presencia de márgenes de la resección positivos predijeron la recidiva local.  Además, los subtipos histopatológicos específicos eran predictivos de fracaso local (los fibrosarcoma y los tumores periféricos de la  vaina del nervio) y la peor supervivencia tumor-relacionada (los leiomiosarcomas y los tumores de las vainas de los nervios periféricos).   

Grado Histológico  

Se han desarrollado varios sistemas de graduación para aumentar el valor pronóstico de la valoración histológica. Para cada tipo histopatológico mayor, el pronóstico disminuye en pendiente con el grado (tabla III).

Tabla III: Tasa de metástasis a los 5 años en función del grado en 420 adultos con diferentes tipos histológicos de sarcomas de tejidos blandos.*

Tipo histológico

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Histiocitoma fibroso maligno

(15) 100%

(53) 75%

(40) 49%

Liposarcoma

(22) 85%

(24) 64%

(11) 36%

Leiomiosarcoma

(12) 100%

(18) 56%

(13) 40%

Schwanoma maligno

(8) 100%

(16) 60%

(16) 34%

Sarcoma sinovial

(0)

(22) 41%

(17) 0%

Sarcoma no clasificado

(0)

(13) 46%

(41) 18%

Otros

(11) 100%

(36) 43%

(35) 39%

Los números entre paréntesis representan el número de pacientes en cada grupo.
Coindre, JM, Cancer Treat Res 1993; 67: 1

Los rasgos patológicos que determinan el grado incluyen celularidad, diferenciación, la abundancia de estroma, el pleomorfismo celular y nuclear, la presencia de necrosis, la atipia celular y nuclear, el número de mitosis y tipo  histológico. La designación del grado es subjetiva, y dependiente a alguna magnitud en el patólogo específico. Hay  normalmente poca discordancia en los sarcomas bien diferenciados o pobremente diferenciados. Los problemas aparecen con los tumores que están en la frontera entre grado 1 versus 2 y grado 2 versus 3. Hay celularidad creciente y pleomorfismo celular con los grados progresivamente más altos.

 Tamaño del tumor 

El tamaño del tumor se relaciona con la frecuencia de metástasis a distancia así como el grado para, virtualmente, todos los tipos de tumores. La medida normal de tamaño del tumor es el diámetro más grande de la lesión. La probabilidad de metástasis distante es una función del número total de células clonalmente derivadas y el volumen del tumor, que son un predictor de la respuesta específica a la radioterapia.  La importancia del tamaño en la frecuencia de metástasis se ilustró en una revisión de 501 pacientes que lograron control local de sarcomas de tejidos blandos. Para sarcomas grado 2 y 3, la incidencia a cinco años de metástasis a distancia aumentó de 3 por ciento a 55 a 60 por ciento como el diámetro del tumor aumentado de 2.5 centímetro o menos a >20 cm.  Pocos pacientes desarrollaron enfermedad metastásica en sarcomas de grado 1. 

Otros Indicadores Pronósticos  

Aunque el grado histológico y tamaño del tumor son de valor pronóstico, hay una necesidad mayor de predecir el resultado para el paciente individual que es ahora factible. Entre los indicadores en estudio está el contenido de ADN celular, ploidía, cinética de la proliferación celular, y activación del gen, amplificación, supresión, o mutaciones. 

Citometría de flujo del ADN - pueden usarse las citometrías de flujo para medir ADN contenido con manchas fluorescentes que se unen estoicométricamente al ADN. Un valor se establece para una población normal de células que proporcionan a un histograma gráfico las proporciones relativas de células 2N ADN ( esto es, células diploides en G0-G1), 4N ADN ( células tetraploides en G2-M) y ADN contenido entre 2N y 4N, llamado "fracción S-fase" (SPF). El índice proliferativo es la fracción de células que están en S, o G2 o M. Para medir el contenido de ADN  por célula, la citometría de flujo también puede identificar las células con cantidades anormales de ADN, llamada aneuploidía. Varios estudios han sugerido que la presencia de aneuploidía en las células del sarcoma y un SPF aumentado tengan importancia pronóstica de la probabilidad de metástasis a distancia. En otra serie, sin embargo, la aneuploidía no fue un factor de significancia pronóstica en análisis multivariados. Parte de éstos resultados aparentemente contradictorios pueden ser incrementados por la sensibilidad de células aneuploides del tumor a los agentes quimioterapéuticos. La falta de  valore predictivo independientes de la aneuploidía puede reflejar su relación al grado del tumor. Por ejemplo, en una serie, la frecuencia de aneuploidía aumentó de 8 por ciento con la el grado 2 a 89 por ciento con el grado 4.

Actividad proliferativa. Varias técnicas pueden evaluar la actividad proliferativa de un tumor que puede ser un indicador del potencial para las metástasis a distancia. Una de estas técnicas es la tinción de células por el anticuerpo  monoclonal Ki-67 que reacciona con un antígeno nuclear presente en las células con el ciclo celular activo. Las células Ki-67 negativo no están en el ciclo celular activo (G0). El aumento del manchando nuclear por Ki-67 puede ser un marcador del pronostico independiente en los pacientes con sarcomas de los tejidos blandos. Un estudio, por ejemplo, evaluó el tejido de 121 pacientes con sarcoma de tejidos blandos de la extremidad de alto grado.  La ausencia de metástasis a distancia a los 5 años en pacientes cuyos tumores tenían manchando nuclear con Ki-67 fue <20 comparados a >20 por ciento eran 70 y 50 por ciento, respectivamente. Otro indicador de actividad de proliferación celular que puede tener el valor  pronostico es un anticuerpo monoclonal contra PCNA (proliferative cell nuclear antigen)/cyclin, una proteína nuclear S-fase-asociada.  En una serie, la ausencia de metástasis a distancia en 3 años era mucho más alta en los pacientes con un PCNA bajo comparado a PCNA alto (87 contra 14 por ciento).

Oncogenes. Varios otros marcadores biológicos como la súper-expresión de la proteína  p53, ciertas mutaciones en el p53, y amplificación del oncogén MDM2 que ata y vuelve inactivo el p53, ha sido asociado con el sarcoma de tejidos blandos de grado alto y la supervivencia pobre. En una serie, el riesgo relativo de muerte era notablemente elevado en los pacientes con súper-expresión p53 y " MDM2. Sin embargo, estos factores no se han mostrado para ser indicadores independientes de prognosis todavía y no se han usado todavía clínicamente en la graduación u estadiaje de sarcomas del tejido blando. 

Diagnóstico molecular. Las SYT-SSX Fusión-Transcripciones. Actualmente se pueden confirmar e identificar sarcomas que se presentan en localizaciones raras así como en grupos de edad raros. Estamos en la era del diagnóstico molecular y no solo del diagnóstico histopatológico.

La mayoría de los sarcomas  sinoviales celulares se caracterizan por la translocación t(x;18)(p11.2;q11.2) que funciona como un regulador de la transcripción aberrante. Los sarcomas sinoviales tienen 100% asociación con SSX1, SSX2 o SSX4 1A. El punto de ruptura de este translocación-fusión es el gen SYT del cromosoma 18 a uno de dos genes homólogos, SSX1 o SSX2 en el cromosoma X. Los sarcomas  Sinoviales son el 10 por ciento de los sarcomas de tejidos blandos e incluyen dos subtipos histológicos mayores, bifásico y monofásico, definidos respectivamente por la presencia o ausencia de diferenciación de epitelio glandular. En un estudio de 45 sarcomas sinoviales analizados por  reacción en cadena con polimerasa inversa, había una correlación significativa entre el tipo patológico (monofásico o bifásico) y SSX1 o SSX2 en la transcripción de fusión. Todos los tumores bifásicos tenían las SYT-SSX1 fusión transcripción, y todos los 16 tumores que eran SYT-SSX2 eran monofásicos. La supervivencia metástasis-libre era significativamente más alta en los 24 pacientes con la SYT-SSX1 fusión transcripción en el análisis multivariado de los 39 pacientes sin metástasis. Microchip de DNA se están empleando ahora en los estudios de diagnóstico del sarcoma.

El gen de la familia del sarcoma de Ewing (EWS) se ha identificado en el desarrollo de sarcomas. También juega un papel en el desarrollo de PNET (tumor  neuroectodérmico periférico que nosotros sabemos ahora que es idéntico al sarcoma de Ewing) y al sarcoma de células claras. Como el diagnóstico se hace en un nivel molecular, se han catalogado los diferentes tumores, combinando algunos y excluyendo a otros. Sabemos ahora que el condrosarcoma mixoide del esqueleto no es la misma enfermedad que el condrosarcoma mixoide extraesquelético 

Discusión 

El enfoque del tratamiento de los tumores de tejidos blandos es multidisciplinario. Como dijo el Dr Antonio Herrera Rodríguez: “si no disponemos de los medios necesarios para tratar los tumores del Aparato Locomotor, veámoslos pero no los toquemos".   

Debido a que la mayoría de los sarcomas de partes blandas son de crecimiento lento y generalmente asintomáticos, pueden ser infravalorados, practicándoles biopsias excisionales con márgenes inadecuados que alteran significativamente el tratamiento y el pronóstico futuros.

El tratamiento adecuado de un paciente con un sarcoma de partes blandas comienza con una buena historia clínica y exploración física, así como un estudio de imagen adecuado para valorar el estadio de extensión local y a distancia. La biopsia se realizará por un cirujano experimentado y no debe interferir en la cirugía definitiva. Es obligatorio que el paciente sea tratado por un equipo multidisciplinario en un centro de referencia.

El tratamiento y pronóstico de los sarcomas de partes blandas depende principalmente del estadio del mismo más que del diagnóstico histológico. Todos los sistemas de estadificación tienen en cuenta el grado de diferenciación del tumor (término histológico que se relaciona con el grado de diferenciación del tejido tumoral en comparación a un tejido embrionario o adulto conocido y relacionado con el mismo). 

Cirugía 

La cirugía como primer paso en el tratamiento de los tumores de partes blandas tiene como ventaja:

1.       una mejor cicatrización por primera intención

2.       la posibilidad de disponer de todo el espécimen para el análisis anatomopatológico

3.       identificar y marcar sitios de dudosa resección con clips radioopacos. 

La cirugía conservadora combinada con la radioterapia y/o quimioterapia consigue resultados similares a la cirugía más radical. 

    • OBJETIVOS 

1.      Obtención del control local del tumor. La recidiva local condiciona una cirugía posterior más agresiva y una incidencia mayor de metástasis.

2.      Obtención de un resultado funcional bueno. La cirugía radical se reserva para lesiones extracompartimentales o para tumores intracompartimentales grandes. La resección local debe ser amplia, sin ver la superficie del tumor. El espécimen resecado debería estar rodeado completamente de una envoltura musculofascial intacta. Los músculos deben ser seccionados cerca de sus orígenes de inserción para eliminar áreas de potencial extensión longitudinal del tumor. Si hay que resecar hueso, nervios o arterias de gran calibre, se debe hacer, si es posible, una resección en los planos subperiósticos, subepineural o subadventicial. Si a pesar de todo los márgenes son positivos y se recurre a la amputación, esta debe hacerse proximal al compartimento comprometido, con el fin de evitar la recurrencia en el muñón. La amputación es más eficaz para el control local del tumor pero no previene el riesgo de metástasis. La radioterapia mejora de forma substancial el control local de los tumores de partes blandas cuando se dejan fragmentos irresecables, por eso la mayoría de los autores no recomiendan la amputación y esta solo se reserva para casos de recidivas no resecables después del tratamiento combinado con cirugía y radioterapia. 

Para los pacientes tratados en otro centro, hay autores que propugnan la realización de una nueva cirugía para comprobar los márgenes con biopsias intraoperatorias e instaurar tratamiento con radioterapia intraoperatoria si es necesario.

En algunos centros hay la posibilidad de irradiación intersticial mediante la colocación de tubos finos en el lecho del tumor, que permiten la irradiación posterior con iridio192. 

Radioterapia 

El papel de la Radioterapia en el tratamiento de los tumores de partes blandas es muy importante. Puede ser:

1.      Postoperatoria, fue la primera en aplicarse. Se utiliza después de la resección local para acabar con los restos microscópicos del tumor. En la actualidad la radioterapia postoperatoria está indicada para los pequeños tumores en los que solamente pueden lograrse márgenes adecuados mediante la amputación.

2.      Intraoperatoria.

    • Ventajas:

-         Una buena limitación del área de enfermedad residual

-         Permite la radioterapia y resección quirúrgica simultaneas

-         Menor toxicidad ya que se pueden proteger las estructuras sensibles

-         Disminuye el campo a irradiar en el postoperatorio.

-         Durante el acto quirúrgico se puede implantar catéteres para braquiterapia, permitiendo una radiación adicional en el lecho tumoral. Alternativamente también se puede utilizar radioterapia intraoperatoria externa convencional

    • Desventajas:

-         Su mayor inconveniente es la neurotoxicidad. En la casuística expuesta la mayoría de los pacientes que desarrollan complicaciones recibieron dosis altas (2000 cGy), por lo que las dosis óptimas están en el rango de 1000 a 1500 cGy

3.      Preoperatoria. En la última década se ha empezado a utilizar la radioterapia preoperatoria sola o combinada con adriamicina intraarterial. La radiación preoperatoria se administra generalmente después de la biopsia incisional y se administran dosis totales de 5000 a 5200 cGy.

    •  Ventajas:

-         Inactivación de gran cantidad de células tumorales, y con ello disminución de la diseminación intraoperatoria.

-         Debilitación de las células que entran en el torrente sanguíneo. Con ello se disminuye su capacidad de producir metástasis a distancia.

-         En los tumores de gran tamaño se consigue la reducción del tamaño, y la necrosis periférica permitirá una resección mas fácil (durante la resección se elimina menor cantidad de tejido sano) sin riesgo de diseminación local.

-         Disminuye el campo a irradiar en el postoperatorio.

-         Con este abordaje la tasa de recurrencias de los sarcomas de partes blandas es del 6%

-         Cuando el sarcoma es de gran tamaño y está localizado junto a un paquete neurovascular o al hueso está indicada la radioterapia preoperatoria con o sin quimioterapia intraarterial.

    • Desventajas

-           La tasa de problemas de cicatrización de las heridas es del 20%. Estas consideraciones son importantes en los tumores de gran tamaño adyacentes a estructuras neurovasculares o al hueso. 

La cirugía definitiva se realiza 3 semanas después de completar la radioterapia. Después de que la herida ha cerrado se administra tratamiento adicional al lecho tumoral hasta completar una dosis total de 6400 a 6600 cGy. Si se utiliza, además , adriamicina intraarterial la dosis total de radiación puede ser disminuida y la dosis darse a intervalos menores. La dehiscencia de la herida y la intensa fibrosis de la extremidad han sido los mayores problemas con este tipo de terapias. 

Quimioterapia 

La introducción de la quimioterapia ha mejorado notablemente el pronóstico al reducir el riesgo de recidiva local y de metástasis a distancia.9,12,39,41,46cot40 La pauta que se está extendiendo es la de practicar quimioterapia neoadyuvante, cirugía de márgenes amplios o radicales y quimioterapia adyuvante. Actualmente existen tres grandes tipos de terapia preoperatoria: la quimioterapia intravenosa, la quimioterapia intraarterial y la radioterapia. 

1.      La quimioterapia intravenosa es la que tiene los mejores  efectos sistémicos sobre las micrometástasis, mientras que la radioterapia local no tiene efectos sistémicos y actúa únicamente sobre el tumor primario.

    • Ventajas del uso de la quimioterapia preoperatoria intravenosa en pacientes con sarcomas.

-         Posibilidad de iniciar un tratamiento sistémico sin demora.

-         La quimioterapia preoperatoria y la radioterapia posibilitan una regresión del tumor primario que facilitará la conservación de la extremidad. Además la vascularización perineoplásica  y el edema generalmente se resuelven con una terapia efectiva permitiendo al radiólogo realizar una nueva imagen del tumor y definir mejor la extensión de la masa.

-         La terapia preoperatoria, en algunos tumores, hace que sea posible medir la efectividad de algún tipo de terapia contra el tumor primario o metastásico in vivo. La quimioterapia sistémica se justifica por la probable existencia de micrometástasis no detectables clínicamente en el momento del diagnóstico. El fármaco más efectivo en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas es la adriamicina

  1. La quimioterapia intraarterial puede ser muy efectiva para el tumor local, pero su efecto sistémico en las micrometástasis es menor que la quimioterapia intravenosa.
  2. La quimioterapia postoperatoria esta, en el momento actual considerada, como experimental o para el uso de casos individuales

Los paciente con enfermedad diseminada (estadio III) tienen un pronóstico malo ya que no se dispone de ningún protocolo curativo. 


Bibliografía