... Fracturas Patológicas ...


Discusión: 

Son fracturas que se producen como consecuencia de traumatismos de baja energía  que ocurren por una área de debilidad del hueso con una anormalidad pre-existente. 

El área lesionada presenta una arquitectura y una densidad desvirtuada del hueso. 

Las fracturas Patológicas crean una morbilidad seria en los pacientes con enfermedad metastática del hueso. Cirujanos ortopédicos que tratan a los pacientes con lesiones metastáticas del esqueleto deben enfocarse en los tratamientos proactivos para prevenir las fracturas patológicas antes de que ocurran. La prevención de las fracturas patológicas produce mejores resultados en los paciente, que el tratamiento de la factura ya establecida, y además los procedimientos quirúrgicos son menos difíciles. Por esta razón, es muy importante identificar pacientes y lesiones del esqueleto que tienen un mayor riesgo de fractura patológica.

Algunas de las ventajas que se han citado en la prevención de las fracturas patológicas incluyen la estancia hospitalaria más corta, más bajo costo, la rehabilitación y el cuidado más fácil con la restauración más rápida de función, el tratamiento de la radioterapia más fácil, el alivio de dolor más inmediato y la cirugía menos complicada

A diferencia de las fracturas del hueso normal, las fracturas patológicas ocurren durante actividad normal o un trauma menor debido a debilidad del hueso por la enfermedad. Condiciones asociadas con las fracturas patológicas incluyen desórdenes metabólicos subyacentes, tumores benignos primarios, tumores malignos primarios y metástasis. La condición más común asociada con las fracturas patológicas es la osteoporosis.

Por esta razón, es muy importante identificar pacientes y lesiones del esqueleto que tienen un mayor riesgo de fractura patológica. El cirujano ortopédico debe disponer de herramientas que permitan un cribado sistemático y un algoritmo de tratamiento para los pacientes con metástasis óseas.

Predicción del riesgo de fractura patológica

Para determinar qué pacientes exigen a la fijación profiláctica para prevenir las fracturas patológicas, es necesario realizar una evaluación de riesgo exacta y fiable. Se han propuesto muchas características diferentes como criterios importantes para determinar el riesgo de fractura. Éstos incluyen tipo de cáncer; el tipo de tratamiento; el tamaño de la lesión; la situación de la lesión; si la lesión es lítica o blástica; y síntomas debido a la lesión. Además, algunos han propuesto un análisis biomecánico detallado basado en moldes.

Tipo de lesión (Diagnóstico Diferencial)

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Displasia fibrosa 

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Histiocitoma fibroso 

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Enfermedad de Gaucher 

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Tumor de celular gigantes de hueso 

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Tumores Metastásicos de hueso (más común) 

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Mieloma múltiple 

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Fibroma no osificante 

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Osteogénesis Imperfecta 

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Osteomalacia 

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Osteomielitis 

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Osteoporosis 

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Osteopetrosis 

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Enfermedad de Paget 

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Osteodistrofia renal 

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Quiste simple de Hueso / Unicameral  

Tratamiento previo

La irradiación de las lesiones metastáticas de hueso también parece aumentar el riesgo de fractura patológica. Del 18 al 41% (según autores) de los pacientes que reciben radioterapia desarrollan fracturas patológicas. Harrington teoriza que la radioterapia aumenta el riesgo de fractura porque causa ablandamiento temporal del hueso en el sitio del tumor.
La radiación puede llevar al riesgo aumentado de fractura debido al fracaso de reosificación después del tratamiento. Beals y Snell informaron que sólo 4% de las lesiones re-osificó después del tratamiento. Sin embargo, otros autores han encontrado un 65%-85% de incidencia de reosificación bajo circunstancias similares.

Dolor

El dolor es un criterio importante pero polémico para la evaluación de pacientes  con riesgo de fractura. En la enfermedad metastáticas, el dolor puede deberse al crecimiento del tumor, al edema perilesional, al incremento de la presión intraósea, o a la debilidad por la pérdida de hueso. Se ha demostrado que la presión directa ejercida por el tumor en el hueso, estimula la liberación de varios mediadores del dolor entre los que se incluyen las prostaglandinas, bradiquinina, e histamina. Además, la invasión del tumor al hueso puede llevar a la activación de mecano-receptores y nociceptores que llevan al desarrollo de dolor. La controversia queda en si se puede o no,  usar el dolor como una señal de fractura inminente. Fidler declaró que el dolor no podría ser considerado una señal fiable de una fractura inminente porque sólo la mitad de los pacientes en su estudio se quejo de dolor. Keene et al. encuentra que la mayoría de los pacientes con metástasis óseas desarrolló dolor del hueso, pero sólo 11% de ellos tenían realmente fracturas; por consiguiente, él concluyó que ese dolor no era una indicación exacta de fractura inminente.

Por el contrario, muchos autores creen que el dolor es una indicación importante para la fijación profiláctica. Algunos han destacado que el dolor persistente, a pesar de la radiación, como un criterio para la fijación, mientras que otros afirman que sólo el dolor causado por lesiones líticas debe aconsejar la fijación profiláctica. En alguna serie, los pacientes con menos dolor tenía un riesgo bajo de fractura y los pacientes con dolor funcional tenían un riesgo alto de fractura que se acerca 100%. Estos hallazgos sugieren que el dolor puede ser una valiosa señal de disminución de la fuerza mecánica del hueso y puede aumentar el riesgo de fractura.
 

Relación entre el tamaño de la lesión y el riesgo de fractura

Beals y Snell publicaron unos trabajos muy interesantes en 1956 y 1961. Su trabajo sólo trató de los pacientes con cáncer de mama y sólo con las lesiones en el fémur. De las 19 fracturas que ocurrieron en su primera serie, encontraron que 58% de estas fracturas eran predecibles usando el criterio siguiente: la presencia de una lesión metastática de 2.5 centímetros o más de tamaño que involucra la cortical femoral, o la presencia de un defecto del mismo tamaño en cualquier situación que causara dolor al paciente. Éste criterio se usó en una segunda serie y los pacientes con riesgo de fractura recibía fijación profiláctica del hueso enfermo. Este tratamiento redujo la incidencia de fractura del 32% a 9%. Parrish y Murray usaron éste criterio para las indicaciones de la fijación profiláctico al realizar sus estudios en los tratamientos de fracturas patológicas. Encontraron que usando éste criterio disminuyo el número de fracturas y mejoró la calidad de vida de sus pacientes.


En 1973, Fidler, retrospectivamente, estudió a 19 pacientes con fracturas patológicas del fémur. Encontró que el 100% de pacientes con más del 50% de afectación de la cortical desarrolló una fractura. Basado en este datos, recomendó que los pacientes con afectación de más de la mitad de la cortical esta indicada la cirugía para estabilizar el hueso. En 1981, Fidler publicó otro estudio retrospectivo de 66 pacientes con 100 metástasis en los huesos largos. Sus resultados corroboraron sus indicaciones previamente informadas para la fijación profiláctica. Encontró que cuando la destrucción de la cortical es mayor del 75% la incidencia de fractura es 80%. Cuando la cortical está afectada en menos del 50%, la incidencia es sólo 2.3%.

Zickel y Mourandian estudiaron a 34 pacientes con lesiones en el fémur proximal. Concluyeron que esta afectación de incluso partes pequeñas de la cortical en la región subtrocantérica pone el fémur en un riesgo alto de fractura y preconizan la fijación profiláctica. Según sus resultados, el tamaño de la lesión no está en relación con el riesgo de fractura. Keene et al. apoyaron esta conclusión cuando encontraron que todas las lesiones medibles que sufrieron una fracturaron tenían un tamaño similar de implicación de la cortical similar a los que no sufrieron fractura. En 1982, Harrington recomendó la fijación con clavos intramedulares cuando hay mas del 70% de destrucción de la cortical.

En 1989, Mirels desarrollo un sistema de puntuación para cuantificar el riesgo de fracturas patológicas basado en un estudio retrospectivo de 78 pacientes con lesiones metastásicas del hueso irradiadas. A diferencia de estudios previos, Mirels combinó cuatro características diferentes de las lesiones óseas para crear una estimación mas confiable tabla 1. este sistema asignó puntos a las siguientes variables:

  1. La localización de la lesión (miembro superior, inferior y peritrocanterea).

  2. El grado de dolor causado por la lesión (medio moderado y severo).

  3. El tipo de lesión (lítica, blástica y mixta).

  4. Tamaño de la lesión (menor de un tercio, un tercio a dos tercios, y mayor de dos tercios).

TABLA 1:

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE MIRELS

Puntuación

Variable 1 2 3
Localización Miembro superior Miembro inferior Peritrocanterea
Dolor Medio Moderado Severo
Tipo de lesión Blástica Mixta Lítica
Tamaño <1/3 1/3-2/3 >2/3
La fijación profiláctica está indicada en una puntuación igual o superior a 9 puntos

 Añadiendo puntos a cada categoría se determina la puntuación. La puntuación mínima es de 4 y la máxima es de 12.
Usando este criterio , Mirels determine que una puntuación igual o menor que 7 es indicativa de una lesión que no tiene riesgo de fractura. Una puntuación de 8 es asociada con un 15% de riesgo de fractura. Un riesgo de fractura del 33% corresponde a una puntuación del 9. Mirels concluyó que una puntuación de 9 o más es una indicación de fijación profiláctica.
Mirels reportó que la combinación de la puntuación fue más adecuada que para predecir el riesgo de fractura que cualquiera de los cuatro factores usados separadamente. El dolor y el tamaño de la lesión fueron unos predictores más precisos que el sitio y/o el tipo de la lesión. Fidler’s confirmó estas conclusiones. Mirels encontró que el porcentaje de fracturas fue solo del 5% cuando la lesión era menor de dos tercios del diámetro del hueso, pero se incrementa hasta el 81% cuando la lesión es mayor del los dos tercios del diámetro del hueso.

Veracidad del tamaño de la lesión

Varios autores han demostrado las limitaciones de usar el criterio basado exclusivamente en el tamaño. En 1986, Keene et al. realizó un estudio retrospectivo de 203 pacientes hembras con 516 lesiones metastáticas de cáncer de mama que se localizaron en el fémur proximal. Mostraron que no pudieron medirse 57% de las metástasis con precisión, en la radiografía simple, porque no había un límite claro entre la lesión y el hueso normal. El criterio basado en el tamaño no puede ser aplicable a lesiones óseas dónde la cortical no puede medirse eficazmente, como la columna, costillas, y pelvis.

Hipp et al. también señalaron que las características de las lesiones metastáticas del hueso y la observación del médico llevan a un grado muy alto de error y variabilidad en la medida de las lesiones. Dos médicos leyendo la misma radiografía y aplicando el mismo criterio podrían venir a conclusiones muy diferentes sobre la necesidad de la fijación profiláctica, con las consecuencias potencialmente desastrosas para el paciente. De hecho, Hipp et al. encontraron que cirujanos de la ortopédicos oncológicos  experimentados no podían predecir de forma consistente la disminución de la fuerza o la capacidad carga con el estudio de las radiografías o TAC. Por consiguiente, se necesita otro método más fácil de usar para determinar el factor de riesgo de las fracturas patológicas.
 

Relación entre la Localización de la Lesión y el Riesgo de Fractura

De los huesos largos en el esqueleto periférico, el fémur es el sitio más común de metástasis seguidas por el húmero. Según Knutson et al. el 88,4% de todas las metástasis de huesos largos secundarias a cáncer de mama involucran al fémur. Dentro de los huesos largos, las partes proximales son las más afectadas, sobre todo la región peritrocantérica del fémur. Mientras las fracturas por metástasis de los huesos largos suponen menos del 20%, Harrington encontró que más de la la mitad de las fracturas patológicas de hueso largos ocurrieron en el fémur proximal. Algunos autores han sugerido que el fémur es más propenso a sufrir una fractura patológica que otros huesos largos. Dijkstra et al. afirma que 25% de todas las metástasis de huesos largos se fracturan, pero el fémur proximal tiene una incidencia del 40-60%. Sin embargo, Fidler no encuentre ninguna diferencia entre la proporción de fractura en las lesiones del miembro superior contra las lesiones del miembro inferior. Mirels también encontró que la región peritrocanterea, mientras es el área más común del fémur para desarrollar las metástasis, no es más propensa a sufrir fractura que otros sitios.

Teniendo la cuenta la información contradictoria en la literatura, es la opinión de Brian Patel, BA y Henry DeGroot III, que cualquier lesión entre el trocánter menor y la cabeza femoral que causan dolor funcional o sea más grande que 2.5 centímetro debe fijarse profilácticamente. La fractura patológica en esta situación produce morbosidad seria. El procedimiento quirúrgico aplicable al fémur proximal está familiarizado a todos los cirujanos ortopédicos. El beneficio de fijación profiláctico supera significativamente los riesgos de la cirugía.
 

Lesiones Líticas contra Blásticas

Mientras la formación y destrucción del hueso ocurren simultáneamente en la mayoría de las metástasis por cánceres, normalmente uno predomina por encima del otro. Mirels y otros han encontrado que las lesiones líticas tenían un riesgo más alto de fractura. Mirels encontró en su estudio que ninguna de las lesiones blástica se fracturó, pero 32% de las lesiones mixtas y 48% de las lesiones líticas lo hicieron. Él teorizó que esas lesiones líticas eran el resultado de un proceso más avanzado de resorción del hueso. Por otro lado, Hipp et al. encuentran que aunque las lesiones blásticas aumentan la densidad del hueso, la resistencia del hueso no cambia pero si disminuyen la rigidez. Las lesiones de Lítica disminuyen resistencia y rigidez del hueso. Así, tanto las lesiones blásticas como las líticas afectan las propiedades biomecánicas del hueso de forma adversa y pueden incrementar el riesgo de fracturas.

 

Modelo Biomecánico del Riesgo de Fractura

La comprobación bioquímica y el modelado con computadora han contribuido a la comprensión del riesgo de fractura. Hipp et al. abordaron la experimentación in vitro como una alternativa a usar datos clínicos y radiográficos para predecir las fracturas patológicas. Los estudios han mostrado que incluso los defectos corticales pequeños pueden reducir significativamente la fuerza del hueso. Brooks et al. encontraron que perforando agujeros tan pequeño como 2.8 mm o 3.6 mm en la mitad de la diáfisis femoral, se debilitó significativamente el hueso, debido al aumento de la tensión local por el defecto. De la misma manera, Hipp encontró que un agujero que redujo el área transversa del hueso a menos del 40%, reduce la fuerza torsional del hueso en un 70%. Estos resultados sugieren que el 50% de la pérdida originalmente declarara por Fidler como el cutoff para la fijación profiláctica puede ser una infravaloración. Hipp et al también encontró que la situación y forma de los defectos endosteales afectaron el grado de reducción de fuerza en el hueso que afectaría por consiguiente el riesgo de fractura. Si un defecto que causa una 50% pérdida en la sección transversal está en el centro de la diáfisis femoral, la fuerza del hueso se reduce en un 60%. Sin embargo, si un defecto idéntico se localiza tal que la pared más delgada estaba en el punto de tensión de torsión máxima, la reducción de fuerza era mayor que 90%.

En huesos sujetos a flexión, la situación del defecto es importante para determinar la cantidad de reducción de fuerza. La longitud del defecto a lo largo del eje largo del hueso tiene un efecto grande en la fuerza de torsión. Un defecto largo con la misma disminución en la sección transversal como un defecto pequeño causará una reducción mayor en la fuerza que el defecto más pequeño. La longitud del defecto no afecta la fuerza del hueso significativamente si los huesos son sometidos a flexión. Los estudios necesitan ser dirigidos a estudiar el efecto de combinaciones de torsión y flexión para determinar cómo afectan la fuerza del hueso. La biomecánica y modelos de la computadora prometen mejorar la exactitud de predicción de riesgo de fractura, pero estos métodos no están todavía disponibles para el uso cotidiano.

 

Resumen. En resumen, un cirujano ortopédico es probable que enfoque la mayoría de su o su atención en el riesgo de fractura patológica en la apariencia de la lesión en las radiografías simples. Los autores recomiendan que el tamaño de la lesión sea considerado en el contexto de los otros factores que se mencionan por el Mirels et al. Cuando los límites, o dimensiones, de una lesión son inciertos, debe bajarse el umbral para la estabilización ortopédica.

En ciertas localizaciones, como el cuello femoral, la región peritrocanterea del fémur, y la unión entre la cabeza humeral y la metáfisis humeral, el riesgo y la incapacidad de la fractura patológicas es tan grande que la estabilización ortopédica debe usarse en virtualmente todos casos. Sólo lesiones muy pequeñas, bien-delimitadas en estas situaciones de alto riesgo deben tratarse no operativamente. Si el cirujano escoge el tratamiento no operatorio para una lesión pequeña en una situación de alto riesgo, se requiere un seguimiento cuidadoso ya que las lesiones pueden progresar a fractura antes de completar el tratamiento.
 

RECOMENDACIONES

No hay ninguna duda sobre la importancia en determinar a qué pacientes de cáncer con enfermedad metastáticas del hueso tiene bastante daño en sus huesos para aumentar el riesgo de desarrollar una fractura. La fijación profiláctico de estos pacientes disminuye claramente la morbosidad comparados a la fijación de fracturas ya completadas. La dificultad recae en determinar un buen conjunto de criterios que permita a los cirujanos determinar con precisión que pacientes requieren una fijación profiláctica. Muchos criterios diferente se ha sugerido incluyendo el tamaño de la lesión; el tipo de cáncer que metastatiza al hueso; la situación de la lesión metastática; el dolor debido a la lesión; si la lesión es lítica o blástica; la irradiación de la lesión; y el uso de biomecánica para predecir la fractura.

Sin embargo los investigadores han discrepado en cuales son los rasgos importantes para usar para el diagnóstico de fracturas inminentes, como en la mayoría de los casos ha habido evidencia publicada que apoyan y que refutan el uso de cada uno de los rasgos para el diagnóstico. Al decidir qué criterio para usar, es importante considerar ambos la exactitud con que predice un riesgo aumentado de fractura y la conveniencia con que puede medirse. El factor biomecánico que Hipp propone usar parece un buen predictor de fracturas, pero Hipp no proporcionó una manera fácil de coleccionar los datos requeridos haciéndolo menos útil como herramienta de diagnóstico. Mientras hay evidencia que el tamaño de la lesión pudiera ser un predictor bueno para la fractura, la dificultad en la determinación radiográfica del tamaño con precisión le hace menos útil para el diagnóstico.

Las otras variables discutidas son mucho más fáciles de determinar en los pacientes y por consiguiente parecerían más útiles para el diagnostico. Sin embargo, basado en la investigación parece un criterio solo no es bastante exacto para predecir el aumentó de riesgo de fractura. Más bien, teniendo en cuenta que el requisito para la fijación implica la presencia de algunos de éstos criterios, sería bueno porque mientras cada criterio está individualmente sujeto error por el médico, la probabilidad indica que la posibilidad de tener negativos falsos y positivo falsos disminuiría con el uso de más factores involucrados. Por consiguiente, este escritor piensa que, mientras no ideal, el sistema de diagnóstico mejor para usar es el sistema de puntos propuesto por Mirels que requiere el análisis de 4 criterios para determinar el riesgo de fractura. Además, su investigación indica que pacientes deben operarse.

Por consiguiente, cirujanos serían capaces de determinar de forma relativamente fácil cuales de los criterios tiene su paciente, les asigna una puntuación, y decide si realizar cirugía basada en la puntuación y la sospecha clínica. Mientras este sistema parece ser ahora el mejor, es probable que con las mejoras en los estudios de imagen y futuras investigaciones, se propondrán pronto nuevos criterios y modificaciones de criterio antiguas. La enfermedad ósea Metastáticas es la lesión maligna del hueso más común vista en los adultos. El hueso es el tercer sitio más común para las metástasis después del pulmón y el hígado. Es probable que 7-27% de todos los pacientes de cáncer cada año tengan una metástasis del hueso. La incidencia de fracturas patológicas en los pacientes con la enfermedad maligna es 1-2% y 25% de todas las metástasis de los huesos progresan largo a fracturas.
 

Manejo del paciente

 Laboratorio: 

Los estudios séricos de laboratorio ayudarán a valorar las condiciones sistémicas. 

La hipercalcemia y calciuria debe descartarse en cualquier paciente con una lesión del hueso.
Las fosfatasas alcalinas séricas aumentan en las metástasis osteoblásticas.
El antígeno prostático específico y las fosfatasas ácidas aumentan en el cáncer de próstata.
La hematuria en el cáncer renal.
Anemia.
Proteinograma electroforético.
La VSG en el mieloma múltiple o infección.

Serie metastásica:  

Ayuda a descartar fracturas en otro sitio del esqueleto axial, fémur y humero. 

Rastreo óseo 

Puede revelar otras lesiones del hueso que no son evidentes en las radiografías. 

Se debe tener en cuenta que algunos tumores como el mieloma múltiple no muestran aumento de  la captación en el rastreo del hueso. 

Biopsia: 

Realizada con aguja fina o biopsia abierta.

Cultivo para la osteomielitis.

Manejo de la fractura o la fractura inmienete   

Vea: Enclavado endomedular

Si la radiografía muestra que una lesión  metastática está en un hueso largo, con destrucción cortical, particularmente el fémur o húmero, si posible debe prevenirse la fractura patológica. Generalmente esto requerirá irradiación local y fijación interna con o sin terapia sistémica. Si los pacientes se presentan con una fractura patológica, hay que proceder a la fijación interna seguida de radioterapia, asumiendo que el paciente pueda sufrir el procedimiento quirúrgico por su estado.

Las metástasis espinales representan un problema más difícil. Pueden desarrollar una compresión medular, la compresión de una raíz, y metástasis de la leptomeninge. Un estudio concluyó que los pacientes con dolor aislado de la espalda y radiografías de columna anormales, con o sin síntomas neurológicos, tienen riesgo de compresión medular. En tales pacientes deben llevarse a cabo, mielografía o RM para determinar eficazmente la magnitud de la compresión medular. El uso de TAC espinal y la mielo-TAC con metrizamida selectivo se ha descrito como una alternativa a la mielografía en todos los pacientes con una compresión medular. La RM es superior a la mielografía y comparable a los procedimientos melográficos de la TAC. Dependiendo de los resultados de la mielografía, mielografía TAC, o la RM, y el estado del paciente y prognosis a corto plazo, pueden seleccionarse laminectomías descompresivas seguidos por radioterapia o radioterapia solo. Los pacientes que presentan con inestabilidad espinal requieren una fijación interna.
 



En el estudio de GP. Duffy et al, los autores evaluaron los resultados funcionales, las proporciones de unión, y las complicaciones asociadas con el injerto vascularizado de peroné combinado con el autoinjerto para el tratamiento de la no unión en el hueso previamente irradiado. 

§       Se han incluido en este estudio 17 pacientes que habían tenido 18  injertos vascularizados libres de peroné combinados con autoinjerto para el tratamiento de no unión de una fractura en el hueso previamente irradiado. Había once pacientes hembras y seis pacientes masculinos. Ocho pacientes tenían una neoplasia del hueso y nueve una neoplasia de tejidos blandos. El diagnóstico era sarcoma de Ewing en cuatro pacientes; linfoma, histiocitoma fibroso maligno, y rabdomiosarcoma en dos pacientes cada uno; y hemangioma cavernoso, carcinoma metastático de mama, sarcoma de células reticulares, mixosarcoma, hemangiopericitoma, y fibrosarcoma en un paciente cada uno. El resto de  pacientes tenían un tumor de tejidos blandos cuyo diagnóstico no fue conocido. 

§         todos los pacientes recibieron radioterapia. 

§         la dosis media fue 5564 centigray. 

§         el intervalo medio entre la radioterapia y la fractura original era 111 meses.

§         la fractura estaba en el fémur en trece pacientes, en el húmero en tres, y en el tibia en uno. 

§         todos los pacientes tenían tratamiento operatorio o no operatorio, o ambos, de la fractura inicial, y dos recibieron injerto óseo de la cresta iliaca después la reducción abierta inicial y el procedimiento de fijación interna. 

§         todos los traslados del peroné eran aplicados como  injertos incrustados porque ninguna no unión se asociado con un defecto segmentario grande.

§         el injerto de hueso esponjoso autógeno de la cresta iliaca se usó como un injerto adicional a los empalmes proximal y distal del injerto con el hueso y al sitio de la fractura en todos los pacientes. 

§         16 de los 18 sitios de la fractura unieron, después de un promedio de 9.4 meses (rango, tres a veinticuatro meses). 

§         13 pacientes tenían un resultado excelente, uno tenía un resultado bueno, dos tenían un resultado aceptable, y uno tenía un fracaso de tratamiento. 

§      en base a esta revisión, nosotros sugerimos que el traslado microvascular de peroné combinado con el autoinjerto es una opción del tratamiento apropiada para no uniones difíciles, asociadas con hueso previamente irradiado.